【心灵叙事（18）】勠力同心，雕刻生命之花

新湖南 • 时尚健康

2022-06-24 10:22:38

“医生，请您帮我看看，我们家老李还能不能动手术?”患者妻子焦急地询问。

“肿瘤侵犯肺门大血管，手术难度很大。”

“是的，我在我们县里、市里医院胸外科看过，都说肿瘤长在大血管上，做手术大出血风险很高，可能会在手术台上下不来，要做的话也很有可能切不干净，在省城大医院也找胸外科专家看过，建议我们来肿瘤医院看看。”

我仔细阅读患者胸部CT，老李的肺部肿瘤长在左上肺临近肺门的位置，肺动脉总干长段受累，左上肺静脉近心包处受累，左上叶支气管受累，左上肺阻塞性肺炎，肺门肿大淋巴结与肿瘤融合成团，纵隔淋巴结稍增大，肺门纵隔淋巴结可见钙化表现。支气管镜检查可见左上叶支气管开口处菜花样新生物，病理活检提示鳞癌。

这是我们胸外科医生常见的肺部肿瘤，称之为局部晚期中央型肺癌，同时肿瘤合并肺门钙化，手术难度很大，风险极高，需行肺动脉、支气管重建，术后康复压力大，围术期风险高。对于胸外科医生来讲，无疑是一场恶战。

在胸部CT体检越来越常规化，肺磨玻璃结节/小结节高发的年代，肺小结节手术效果好，风险低，已成为胸外科医生最主要诊治的病种。而复杂中央型肺癌的处理，因风险高难度大，效果相对较差，已逐渐被部分胸外科医生边缘化而委婉拒绝，甚至宛若烫手山芋，避之不及。

“老李得病前身体怎么样?一口气能爬上几楼?”我需要简单评估患者心肺功能情况。

“我们家老李平时身体很好，今年才54岁，在家里还种两亩多地，他是我们家主要劳动力，他倒下了家里就垮了!要不是因为咳嗽痰里有血，他也不会来看病的。”

看着患者妻子描述间湿润的眼眶，更坚定了我的信念。

“老李平时吸烟吗?”

“就是喜欢抽烟，一天要抽两三包，哎，医生都说是抽烟引起的!”

“住院吧，争取手术切除。肿瘤侵犯肺门，是局部晚期中央型肺癌，但是尚有手术机会，建议完善相关检查，只要能排除远处转移，可以考虑术前行化疗或化疗联合免疫治疗临床研究的新辅助治疗后，再次评估手术方案，争取手术切除。”

“另外，从现在开始把烟戒了，吸烟会影响呼吸功能，会明显增加术后肺部感染风险。”我说道。

“好，医生，我从现在开始一定把烟戒了。”一旁的老李，眼神终于有了光芒。

作为一名胸外科医生，我深知，如果拒绝手术，患者就只有放化疗/免疫治疗等治疗机会，一旦接受放疗，患者将彻底失去手术根治的机会，人的生命只有一次，我愿意为他的生命之花放手一搏。

由于有多次被胸外科拒之门外的经历，老李的妻子恍若抓到了最后一根救命稻草，积极办理住院候床手续。

检查结果完善后，没有发现远处转移，临床分期T4N1M0(IIIA期)。IIIA期肺癌的治疗抉择是外科、内科、放疗科临床争议最多的一类疾病，至今没有标准的最佳治疗指引，对于此类局部侵犯明显的复杂中央型肺癌，临床建议行新辅助治疗后再行评估手术方案。经过多学科讨论，最终建议老李参加新辅助化疗联合免疫治疗临床试验，3周期治疗后复查评价，再决定手术与否及方案。

把治疗方案告诉患者及家属后，老李将信将疑，说道：“参加临床试验是把我当成‘小白鼠’做试验吗?如果是这样，我就不治了。”

很多老百姓对临床试验/研究存在误解，认为是把自己当成“小白鼠”做试验，死马当活马医、生死听天命，其实不然。

“新辅助免疫治疗药物的3期临床试验/研究是在传统化疗的基础上，增加使用晚期肺癌患者中已有明确疗效且安全性经过论证的药物，至局部晚期肺癌患者，以期改善此部分患者的整体治疗效果。基于该部分患者的临床研究结果，将其用法作为纳入治疗说明书的依据，以推广于临床，造福更多患者。同时，临床研究会免除患者大部分检查、药物费用，大大减低患者经济负担。”我解释道。

患者及家属听后才松了口气，积极配合治疗。很快，3周期新辅助治疗已经顺利完成。

复查胸部增强CT，我们发现老李左肺门肿瘤较前明显退缩，但肺动脉干旁仍可见部分肿瘤残存。临床经验告诉我们，新辅助治疗虽然降低了手术难度，但残存肿瘤、瘢痕退缩瘤床、肺门钙化淋巴结，仍是胸外科的巨大挑战。

每次手术前，我都会跟患者及家属反复交代一句话——“中央型肺癌手术，患者及家属一定要有一侧全肺切除的思想准备，这是我们的退路，也是患者生命安全的保障，但是我们会尽最大的努力，在完整切除肿瘤同时，保留正常肺组织，改善患者生活质量。”

手术按期进行，当然，术中也遭遇了我们术前判断的每一个难点，肺远端炎症导致的胸膜腔闭锁，肿瘤侵犯肺动脉干……

啃下每一块硬骨头，都需要浇灌一身汗水。

粘连松解、肺门阻断、切除病变肺叶/支气管/肺动脉、支气管重建、肺动脉重建，按部就班、步步为营，半点马虎都将会把患者的生命置于极度危险之中。

只有在最后放松肺动脉阻断带无渗血，支气管通气无漏气，确认实现完整切除重建，重建肺门远端保留的健康肺组织如生命之花绽放，紧绷之心弦才得以放松，方能察觉汗水肆意流淌，内心澎湃而又问心无愧。

老李的手术是成功的。通过积极的术后管理，他快速康复，在病房谈笑风声。4天后，顺利康复出院。

在后续的治疗中，老李继续完成了化疗与免疫治疗维持，定期复查都没有发现肿瘤复发，老李跟我说：“感谢杨医生，我又能下地干活了，是你让我获得了重生!”

一名普通农民的肺腑之言能让我心灵震撼，一份职业的自豪感油然而生，我认为，这是对敬畏生命最好的诠释。

中央型肺癌是胸外科的常见病，与长期吸烟有关，男性多见。我国农村人口众多，大部分男性有长期吸烟习惯，而经济条件相对落后，体检意识差，使得中央型肺癌的发病在广大农村更为常见。农村医疗资源相对匮乏，作为上级医院的门诊接诊医生有责任、有义务为其把好一道关，始终保留其手术治疗的机会。局部晚期中央型肺癌通过多学科讨论后有手术治疗希望的患者，通过规范治疗，使用新辅助化疗或化疗联合免疫治疗后的手术切除，能较好改善患者生存，使其获得长期生存可能。