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一天，急诊医生通知我，有一位呼吸衰竭患者从永州当地医院转诊到了急诊科，将马上转到呼吸监护室来，要我即刻做好接收准备。很快患者就过来了，我们给他行紧急气管插管机械通气维持呼吸。
我仔细查看了患者的所有病历资料：男性，50岁，有30年的吸烟史，两个月前出现反复干咳，一开始以为是感冒就没重视，10天前，逐渐出现呼吸困难，且伴有发热、头痛，在当地医院诊断为“肺大细胞癌”。这是一种较为少见的肺部恶性肿瘤，“肿瘤组织发展迅速、病程短、恶性程度高”是其显著特点，患者很快就发展到了呼吸衰竭，然后转诊到我院。接下来，我给他完善了相关检查，CT检查显示，患者右肺完全不张，右主支气管完全闭塞，左主支气管部分狭窄闭塞，颅内多发肿瘤转移灶。经过进一步检查，发现肿瘤已经侵犯患者两侧主支气管，右侧已经完全堵塞，左侧也仅留有一条缝隙。不仅如此，肿块表面还在不停渗血，一旦有痰栓或者血块嵌塞在缝隙处，很可能导致患者完全窒息。
患者目前只能依靠左侧气管仅剩的一条缝隙呼吸，如何确保这条唯一的生命通道通畅是摆在我们面前的难题。我再次组织呼吸监护室、肺癌、气管镜介入三个亚专科专家组进行会诊讨论。大家一致认为，患者右侧严重堵塞，通过支气管镜下介入治疗来解除梗阻的方法把握不大，而左侧堵塞程度较轻，介入操作解除梗阻更有把握，可以优先考虑，待梗阻解除后再放入金属支架阻止肿瘤向气管内再侵犯。
接下来，借助电凝和冷冻技术，我们很快疏通了患者左侧气管，患者呼吸较前稍有改善，然而因为右肺完全不能呼吸，加上长期吸烟对肺功能的损害等因素，患者呼吸衰竭依旧严重，无法脱离呼吸机支持。目前只有放置气管内支架才能帮助患者脱离呼吸机，而放置气管内支架通常只能在无明显呼吸衰竭情况下进行，在气管插管机械通气状态下行支架植入的案例鲜有报道，风险和难度摆在眼前。
支架放还是不放?怎么放?如果担心风险不放，患者现在确诊为肺大细胞癌，肿瘤组织发展迅速、病程短、恶性程度高，假若不及时放入支架进行气道支撑，刚刚疏通的左侧气管很快又会出现堵塞危险。
如果放支架该怎么放?为了赢得“一线生机”，专家组成员再次对患者实际情况进行了仔细研判和风险评估，最后决定在不撤机拔管的前提下，手术采取气管导管内外两路(管内走气管镜，管外走支架推进器)分别介入的方法，在支气管镜直视下安放支架。这样手术最大的风险在于操作过程中呼吸机无法正常工作，推进器进入气道至支架释放到位必须在1～2分钟之内完成，且时间越短越好，否则因为患者缺氧，随时可能出现危险。
面对挑战和风险，为了最大限度的保障手术安全，术前我们做好了患者的麻醉镇痛和防止误吸工作，呼吸治疗师守候在呼吸机旁紧密配合手术操作。支气管介入室专家带领介入团队开始介入操作。第一次尝试因为气管插管的干扰，推进器刚进入声门就遇到困难而失败;第二次尝试因为未等到支架到达指定位置，患者氧饱和度出现明显下降而再次失败。
面对两次失败，我们没有气馁，调整好心态，开始尝试第3次，这一次气管镜和推送器同时迅速就位，确定支架所处位置准确无误后，医生按下按钮，支架迅速膨胀，稳稳地卡在气管狭窄处。手术操作成功!患者仅存的生命通道保住了!
我们又对患者做了开通右侧气道的尝试，非常欣喜的是，患者右侧气道也顺利疏通，患者右肺完全复张，缺氧状态明显改善，气管插管和呼吸机都成功解除。
面对挑战成功，看着患者成功转出监护室，接受下一步的放化疗，大家都充满了欣慰，面对失败不可怕，敢于挑战、不放弃才有可能创造奇迹!
长沙市中心医院呼吸监护室副主任医师 梁伟军
通讯员 朱文青
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责编：袁小玉
来源：大众卫生报
