湖南省医疗保障局 湖南省民政厅 湖南省财政厅

湖南省农业农村厅 湖南省卫生健康委员会

国家税务总局湖南省税务局 湖南省残疾人联合会

关于做好常态化医疗保障帮扶工作的通知

湘医保发〔2026〕28号

各市州医疗保障局、民政局、财政局、农业农村局、卫生健康委，国家税务总局湖南省各市州税务局，国家税务总局湖南湘江新区税务局，各市州残联：

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于统筹建立常态化防止返贫致贫机制、促进乡村全面振兴的决策部署，做好巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接过渡期后医疗保障常态化帮扶，健全完善常态化防范化解因病返贫致贫长效机制，更好发挥医疗保障助力乡村振兴的重要作用，夯实基本民生保障底线，根据国家医疗保障局有关文件精神，现就做好常态化医疗保障帮扶工作通知如下。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神，全面贯彻习近平总书记关于“三农”工作和医疗保障工作的重要论述和重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持守底线、防风险、促衔接、惠民生，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行、精准帮扶，强化基本医保三重制度综合保障，实现医疗保障帮扶政策平稳过渡。健全完善多层次医疗保障体系，增强对困难群众的基础性、兜底性保障，确保不发生因病规模性返贫致贫，助力推进乡村全面振兴，扎实推动共同富裕。

二、强化信息共享，有效防范化解因病返贫致贫风险

（一）做好医疗救助对象信息共享。各地医保、民政、农业农村、残联等部门建立信息共享比对机制，信息共享频次原则上每月不低于1次。县市区民政、农业农村、残联等部门在认定困难群众身份时，应准确采集其居民身份证信息，并将动态新增或退出等医疗救助对象变化情况按月反馈给同级医保部门，医保部门在信息系统中动态做好身份标识并推送至同级税务部门，确保相关部门之间人员名单数据保持一致。医保部门每月对困难群众参保情况进行比对，建立工作台账，对死亡、失联、参军、服刑、出国出境、户口迁出等特殊情形及时更新台账信息，并将疑似死亡人员数据反馈给困难群众身份认定部门，困难群众身份认定部门要及时核实疑似死亡人员数据，将死亡人员退出保障范围。民政、农业农村、残联等部门在认定困难群众身份过程中，要配合做好困难群众参保动员工作。在城乡居民医保集中参保缴费期，医保、税务、民政、农业农村、残联等部门要密切配合，重点做好困难群众参保缴费动员工作。

（二）健全防范化解因病返贫致贫长效机制。各地医保部门会同民政、农业农村、残联等部门做好高额医疗费用负担患者监测预警，完善防范化解因病返贫致贫的主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶工作机制。医保部门通过医保信息平台对参保人经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后的个人负担费用情况进行筛查，按月向相关部门推送预警信息，由民政、农业农村、残联等部门认定困难群众身份后，及时跟进落实帮扶措施。医保部门分人群合理设定高额医疗费用负担监测预警标准，具体标准根据省农业农村部门防止返贫致贫收入标准合理确定并动态调整。各级医保部门按照国家医保局要求做好国家医疗保障信息平台乡村振兴数据报送工作，分级做好校验审核，确保采集数据真实、客观。

三、优化待遇保障，统筹发挥多层次医疗保障综合减负功能

（三）落实医疗救助对象分类资助参保。按规定分类资助医疗救助对象等困难群众参加城乡居民医保，确保农村特困人员、农村低保对象、符合条件的防止返贫致贫对象等困难群众基本医保参保率基本稳定。医疗救助对象在认定地参加城乡居民医保实行同缴同补，个人只需按规定缴纳应缴的费用；特殊情况在认定地外参加城乡居民医保的，依申请由认定地按我省资助标准予以资助。已经参加职工医保的医疗救助对象，不纳入参保资助范围。跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的医疗救助对象，坚持“随参随享”，按照个人缴费标准缴费，不设置待遇享受等待期。城乡居民医保集中参保缴费期结束以后，相关部门动态新增认定的医疗救助对象，不再追补参保资助费用，从下一个集中参保缴费期开始享受参保资助政策。医保部门负责在医保信息平台精准做好医疗救助对象身份标识，并及时将信息推送给税务部门。税务部门负责做好医疗救助对象的城乡居民医保保费征缴工作。

（四）巩固提升基本医保、大病保险保障功能。基本医保坚持公平普惠，继续巩固门诊和住院待遇保障水平，医保目录内基金支付比例稳定在70%左右。对不同级别医疗机构实行差异化支付政策，支付比例向基层医疗卫生机构倾斜，引导群众在基层就医。发挥大病保险减负功能，继续实施大病保险向特困人员、低保对象倾斜支付政策，确保将防止返贫致贫对象中的特困人员、低保对象纳入倾斜范围。

（五）夯实医疗救助托底保障功能。落实依申请救助机制，畅通医疗救助申请渠道，经相关部门认定的医疗救助对象按规定纳入医疗救助范围。按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的医疗救助对象按规定实施救助，合力防范因病返贫致贫风险。对农村特困人员、农村低保对象符合规定的医疗费用按照不低于70%的比例救助，其他救助对象救助比例原则上略低于农村低保对象，符合条件的防止返贫致贫对象起付线按所在统筹地区上年人均可支配收入的10%左右确定。具有多重困难群众身份的医疗救助对象，救助标准就高不就低。已参保的新增医疗救助对象自身份认定之日次月起享受医疗救助待遇；若新增医疗救助对象自身份认定之日次月尚未参保，自参保后享受基本医保、大病保险待遇之日起享受医疗救助待遇。动态调出的医疗救助对象自身份退出次月起停止享受医疗救助待遇。医疗救助对象住院期间身份变动的，按照就高不就低原则享受医疗救助待遇。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应符合国家有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

（六）完善重特大疾病医疗救助。对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人负担医疗费用较高且有返贫致贫风险的人员，按照规定进行再救助。门诊和住院救助共享年度再救助限额。各市州根据医疗救助基金支撑能力和人均可支配收入增长情况动态调整救助起付标准和年度再救助支付限额，报省级医保部门备案。

（七）探索多层次医疗保障体系。各级医保部门会同民政部门要积极引导慈善组织依法有序参与医疗救助，充分发挥医保大数据优势，推动救助需求和慈善资源高效精准匹配，合力减轻困难群众高额医疗费用负担。鼓励有条件的县市区人民政府整合资金、因地制宜，对确有需要的特殊困难群体给予参保资助；探索成立医疗帮扶基金，加强对因大额医疗费用产生因病返贫致贫风险参保人员的医疗帮扶；可通过慈善捐赠、惠民型商业健康保险结余等渠道筹集资金。医疗帮扶基金支出范围不受医保目录限制。鼓励商业保险机构发展惠民型商业健康保险，将医保目录以外的合理医疗费用纳入保障范围，丰富健康保险产品供给，满足各类人群对多样化健康保障的需求，提高综合保障水平，减轻群众医疗费用负担。鼓励有条件的县市区、乡镇（街道）、集体、单位或其他社会经济组织对患病群众给予帮扶。

四、持续提升医保管理服务水平，为医疗救助对象提供优质便利服务

（八）提升医保经办服务水平。完善医疗保障服务网络，加强医保经办能力建设，探索将村级医保服务纳入农村网格化服务管理，依托乡镇便民服务中心、村级综合服务设施等，提供医保帮办代办服务。大力推进医保数智赋能，更好提供精准化、精细化、数字化服务，打通医保服务“最后一公里”。推动将符合条件的村卫生室全部纳入医保定点管理，为农村参保群众就医购药和医保结算提供便捷服务。

（九）做好医疗救助对象就医服务管理。进一步做好就医服务管理，更好保障医疗救助对象医疗保障权益，确保资助参保应资尽资、直接救助应救尽救。按照“大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”的原则，卫生健康部门推动优质医疗资源下沉，落实分级诊疗制度，建立畅通的转诊体系，落实医疗救助对象就医规范转诊。医保部门实行医疗救助定点医疗机构管理。医疗救助对象在认定地市域内基层医疗救助定点医疗机构就诊或经基层医疗卫生机构首诊转诊至认定地市域内医疗救助定点医疗机构住院的，经医疗机构确认身份信息后，实行基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”结算。除急诊抢救等特殊情况外，医疗救助对象无正当理由未按规定转诊所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。非医疗救助定点医疗机构就医，原则上医疗救助支付比例下降10个百分点。除特殊情形外，依申请给予救助原则上应当在费用产生的12个月内提出。

医保、卫生健康部门要加强对定点医疗机构的管理，按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和医保定点医疗机构优先选择纳入基本医保目录内的药品、医用耗材和诊疗项目，切实减轻困难群众医保目录外费用负担。原则上，医疗救助对象在二级以下医疗救助定点医疗机构基本医保目录外费用占比不超过5%；在二级及以上医疗救助定点医疗机构基本医保目录外费用占比不超过10%。以上指标纳入医保服务协议管理，对医疗救助定点医疗机构基本医保目录外费用超过相应比例的，纳入重点监管范围，如非必需费用，医保经办机构按超过金额予以拒付。

（十）加大医疗救助资金投入。各级财政部门会同医保部门根据政策标准，科学做好医疗救助资金需求测算，在统筹上级财政补助资金和社会捐赠资金的基础上，结合本地财力，合理安排本级财政预算，确保医疗救助政策执行到位，充分发挥医疗救助托底保障功能。

五、加强组织领导

各部门要切实将思想和行动统一到党中央、国务院、省委、省政府关于推进乡村全面振兴总体部署上来。各级医保部门会同相关部门做好医疗保障常态化帮扶工作，结合本地区实际，周密组织实施，加强政策解读，动态监测参保及医保三重制度保障待遇享受情况，组织定点医疗机构做好对困难群众规范转诊就医等医疗救助政策的宣传引导，确保政策实施精准高效。农业农村、民政、残联等部门做好困难群众身份认定和信息共享。财政部门负责医疗救助资金的筹集与监督管理。卫生健康部门加强医疗机构服务能力建设，健全分级诊疗转诊体系，提高医疗服务能力水平。税务部门做好基本医保保费征缴相关工作。各市州医保部门按年度向省医保局报送工作贯彻落实情况，有重大问题及时报告。

本通知自2026年10月1日起执行，有效期5年。已有规定与本通知不一致的，以本通知为准。

湖南省医疗保障局 湖南省民政厅

湖南省财政厅 湖南省农业农村厅

湖南省卫生健康委员会 国家税务总局湖南省税务局

湖南省残疾人联合会

2026年6月30日

（此件主动公开）

责编：刘艺

一审：刘艺

二审：陈新科

三审：左丹

来源：湖南省医疗保障局