常德市医保局向市民开展医保政策宣传

常德市医疗保障局扎实推进优化营商环境工作落地见效——

优化营商“软环境” 跑出医保“加速度”

李杰 印俊闻 张道玲

为更大程度优化医保领域营商环境，今年来，常德市医疗保障局对标优化营商环境的具体要求，坚持在医保服务“软实力”上发力，聚焦群众关切的急难愁盼问题，提升医保服务水平，打造有温度的医保服务。

“小窗口”推动“大优化”

“综合柜员制”让医保服务焕发新活力

为进一步提升医保经办服务效能，构建规范统一、便捷高效的医疗保障经办管理服务体系，常德在全市医保经办服务窗口全面推行“综合柜员制”改革，通过流程再造、服务升级，显著提升办事效率和服务体验。

“一窗受理”，打通服务瓶颈。针对以往群众多头排队、等待时间长等问题，常德市医疗保障局大力推进“综合柜员制”落地实施。通过构建“前台综合受理、后台分类审批、统一窗口出件”的服务新模式，实现“一窗受理、一站服务”。市本级医保服务大厅将原有10个专业窗口整合为8个综合窗口（6个综合受理窗口、1个快捷咨询窗口、1个财务窗口），大幅缩短等候时间，提升窗口利用效率，降低群众和企业的办事成本。

“一站服务”，推进标准规范。常德市医保经办系统全面推动服务标准化建设，实现39项医保服务事项无差别受理，涵盖医药机构费用结算、异地就医备案、参保登记、关系转移接续等高频业务。通过开展系统化业务培训，建立“以老带新”工作机制，窗口人员政策理解、系统操作和综合服务能力显著增强，为企业、群众提供更加专业、规范、高效的医保服务。

“一次办结”，提升服务质效。常德市医保经办窗口实施现场服务“一次一评”、网上服务“一事一评”，将评价结果与工作人员绩效考评、评优评先直接挂钩，推动医保服务持续改进。积极推行导办服务、帮办服务，设立经办服务示范窗口，发挥典型引领作用。同时，依托“微信公众号+AI智能客服”技术，提供24小时在线政策咨询和业务指导，大幅减少企业群众办事咨询的时间成本和跑动次数。

线上+线下双通道

“慢特病”申报驶入“快车道”

今年3月，常德市医保部门率先启动门诊慢特病待遇线上申报评审工作，截至11月底，全市共通过线上申请7617人次，线上评审通过5901人次，实现从“患者跑腿”到“数据跑路”的根本性转变。

受理极简化，为民服务“零距离”。参保人员通过“湘医保”APP或授权定点医疗机构、医保经办机构，轻松提交申请资料，全市联通联办，彻底改变以往患者需携带大量纸质病历，往返医保经办机构与医院多次盖章提交的烦琐流程，将服务窗口延伸至群众指尖，真正实现“信息多跑路，群众少跑腿”。

评审高效化，待遇享受“加速度”。线上评审实现系统自动分派、线上盲评、结果直联，大幅压缩了群众等待时间。评审结论一经确认，系统直接关联省医保平台核发待遇，并通过短信即时告知申请人，未通过的告知原因。全流程电子化流转，使得评审周期从以往的数周缩短至数日，实现待遇核定精准高效。

管理精细化，基金监管“无死角”。建立标准化的病种知识库，统一评审尺度，保障了待遇核定的规范性与准确性，为守护好群众的“看病钱”“救命钱”提供了强有力的技术支撑。评审过程中，实行“双专家盲评”机制，评审结论需双人一致认定为“通过”方为有效，从技术上杜绝了资料造假、“人情评审”等风险。

过程透明化，阳光操作“防风险”。建立全流程、可追溯的“电子档案”，从申报、初审、专家评审到结果确认，所有环节均在系统中清晰记录，评审过程及结果全程线上可查。电子化归档不仅解决了纸质档案管理难、跨区域传递不便等问题，系统完整的评审轨迹，更为事中事后监管提供了坚实基础。

坚持“执法+服务”并重

为优化营商环境注入“医保动能”

常德市医疗保障局深度聚焦医保基金安全，坚持“规范执法、精准监管、优化服务”相结合，合理合法合规组织开展医保领域涉企行政执法检查。

聚焦能力提升，扎实开展执法培训。为解决涉企行政执法人员“懂法不精、懂规不细”的问题，今年3月，常德市医疗保障局组织各县市区基金监管工作骨干开展行政执法培训，以《医疗保障基金使用监督管理条例》《涉企行政执法检查工作规范》为核心，重点讲解执法程序、证据收集、文书制作、典型违规行为等关键内容，确保执法人员全面掌握涉企检查流程，提升行政执法规范性。

规范检查程序，严格实施执法监督。常德市医疗保障局坚决落实《常德市规范涉企行政执法十项措施》要求，严格执行医保系统行政执法事项目录，落实检前登记备案；严格按照行政执法检查工作要求，做到程序规范、记录完整；严格按照既定检查范围依法依规开展行政执法检查，不干扰企业正常生产经营活动；严格按照“事实清楚、证据确凿、定性准确、适用法律正确、程序合法、处理适当”的原则，规范涉企违法案件处理，无因程序违法或事实不清导致的行政复议、行政诉讼。

持续优化服务，强化企业合规意识。常德市医疗保障局坚持“严执法”与“优服务”双向发力，推动形成“执法与服务相融、温情与规范并重”的良性局面。结合医保基金管理突出问题专项整治工作，建立民营医疗机构点对点医保政策宣传与答疑会制度，对医保基金监管法规条例、医保支付资格管理、招标采购、协议管理、DIP支付结算等法规和政策进行全面深入宣讲解读，提升企业规范诊疗服务意识，体现了医保部门行政执法温情。

原载于《湖南日报》2025年12月11日第8版

作者：李杰 印俊闻 张道玲

责编：李杰

一审：李杰

二审：鲁融冰

三审：廖声田

来源：湖南日报