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——湘西医保“十四五”民生答卷
莫成 彭煦光
“身体要健康，无病也要防；人民生活有保障，医保来护航……”正值城乡居民基本医疗保险集中参保缴费关键时期，湘西土家族苗族自治州龙山县医疗保障局“三棒鼓”宣传小分队走村串寨，用接地气的语言、朗朗上口的唱腔，将2026年城乡居民基本医疗保险参保政策唱进百姓心里。
三省边区医保联动启动仪式。宋显金 摄
“人民健康是最大的民生，医保是维护全民健康的基础性制度安排”。湘西州医疗保障局党组书记、局长程三艳介绍：“十四五”以来，湘西州医疗保障系统坚持以“人民健康”为中心的发展理念，挺膺担当，坚持向改革要红利，向管理要效益，向创新要活力，向服务要满意，积极构建基本医保打基础、大病保险强减负、医疗救助稳兜底、商业保险再补充的多层次医疗保障体系，推动医保事业高质量发展，为湘西百姓健康筑牢坚实屏障。
待遇保障，给力！群众获得感持续增强
“我父亲的命是医保从阎王爷手里抢回来的！”2025年11月26日，泸溪县兴隆场镇锡瓦村参保群众刘建华的儿子在向医保局工作人员赠送锦旗时感叹道。
2025年1月，53岁常年劳作的刘建华被剧烈胸痛击倒，诊断需置换人工心脏，费用近百万。他躺在ICU，妻子唐喜菊跪地痛哭，全家只凑出15万元，他想放弃以免拖累家人。得知相关情况后，医保部门主动靠前，通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重大疾病医疗再救助、“医惠保”等方式，共报销92万余元，个人仅自付2.2万余元，综合报销比例高达97.58%。
驻湘西州人民医院医保工作站工作人员为在医院就诊的患者解答政策、办理业务。（湘西州医保局供图）
现在，53岁的刘建华成了村里的“医保宣传员”，自编顺口溜“医保是个宝，大病小病都能保；自付两万换条命，这账谁算谁知道”，在田间地头传唱。
刘建华的故事，是湘西州广大参保群众的一个缩影。“十四五”期间，湘西州持续完善医保政策，不断提升医保待遇，2025年住院医疗费用政策范围内报销比例职工医保上升至83.84%，居民医保上升至70.11%，让群众“小病靠扛、大病靠天”的历史一去不返。
“十四五”期间，湘西州医保基金累计支出149.08亿元，有效减轻群众看病就医负担。不断健全重大疾病医疗保险和救助制度，2021至2025年9月，全州160.53万名困难群众享受医疗救助资助参保3.38亿元；37.21万人次享受住院医疗救助4.66亿元；66.39万人次享受门诊医疗救助0.998亿元。
湘西州实施职工医保普通门诊费用统筹保障政策和个人账户家庭共济保障政策，职工医保门诊共济保障待遇从2022年12月1日起实行，改进个人账户的计入办法从2023年1月1日起施行。截至2025年11月底，普通门诊共结算211.55万人次，医保基金统筹支付23297.22万元。
新冠疫情期间，湘西州严格落实“两个确保”，共上解疫苗费用2.71亿元，基金支付疫苗接种费用0.54亿元，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。实施系列降费等优惠政策，有效减轻财政、企业和个人负担，阶段性减征缓缴支持“六稳六保”，累计减征2014.83万元；先后9次降低核酸检测费用，单人单检费用从160元降到13元，多人混检从30元降到3元。
湘西州深入推进医药供给侧结构性改革，在全省率先开展药品耗材联合限价采购、采购货款医保基金直接结算、骨科高值耗材集中配送。全力推进国家、省及省际联盟药品耗材集采在全州及时落地，分批不断扩大药品耗材集采品种范围，已完成国家组织集采药品10批次共434个、省及省际联盟药品集采24批次共877个，累计挂网集采药品增加至1311个，集采医用耗材41批次42大类，集采药品价格平均下降超50%，集采医用耗材价格平均下降超70%，近3年为患者节省药耗费用共计约10.8亿元。
2025年5月18日，在永顺县第二届“村跑”大赛活动现场开展医保宣传。（湘西州医保局供图）
系列利好政策，让湘西州广大群众参保热情持续上涨，湘西州常住人口基本医疗保险参保率连续5年均保持在95%以上。2022至2025年，常住人口基本医疗保险参保率连续四年位列全省第一。湘西州医保局连续四年荣获全省医保巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作突出单位荣誉。
湘西州全力打造医保政策宣传矩阵，积极与乡镇（街道）、村（社区）形成合力，形成以乡镇为支点、村组为末端，建立“税管员+社保专干+协管员”的网格化管理协同机制，积极开展上门动员参保工作，做到村不漏组、组不漏户、户不漏人；认真开展“医保进万家”“医保永守护、幸福新湘西”等系列主题宣传活动，各级医保干部化身“医保大使”到“湘超”“村跑”等大型活动现场，通过深入田间地头、院前屋内、村卫生室等地和线上开通“医保直播间”、上线“AI”智能客服等方式，用群众听得懂、记得住的方式宣传医保政策。湘西州医保局制作的《参保激励与等待》，获国家医保局全民参保宣传作品海报类一等奖。
基金监管，硬核！安全防护网不断筑牢
2025年11月20日，湘西州医疗保障局组织召开全州定点医药机构合理使用医保基金提醒谈话会，通报近期各级医保部门检查中发现的违法违规典型案例及问题隐患。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强医保基金监管，维护基金安全，是医疗保障部门的首要任务，也是保障人民群众健康权益的必然要求。
十八洞村群众在村卫生室看病。黄烜 摄
湘西州围绕重点领域、重点药品耗材、重点行为先后组织开展全州定点医疗机构专项治理、打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治、医保基金管理突出问题专项整治等专项行动，依法依规处理一批骗保医疗机构及骗保人。
2024年7月，在湘西州2024年医保基金违法违规问题专项交叉检查中发现，花垣县某医院存在在使用留置针过程中，将留置针冲管的费用串换为静脉注射纳入医保支付的行为。花垣县医疗保障局遂立案调查，现场检查该违规项目涉及20498人次，造成医保基金损失7.3万余元。依据相关规定，花垣县医保局作出如下处理：约谈相关负责人；责令改正上述违规行为；退回医保基金7.3万余元，并处造成医保基金损失金额2倍的罚款14.7万余元。
2025年，湘西州扎实开展医保基金管理突出问题专项整治，对医疗机构的9个重点领域列出175个问题清单，对零售药店列出18个问题清单，督促各医药机构扎实开展自查自纠，全州各医药机构主动退回违规使用的医保基金695.83万元，发现并整改了一批违规使用医保基金的问题。
湘西州以全省医保基金基层综合监管试点建设为契机，建立基金联合监管机制，积极打造党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的“五位一体”全方位监管模式。通过大数据加强对定点医药机构违规问题数据分析和智能审核，精准查找定点医药机构违规问题；同时积极倡导定点医疗机构加强医院段审核系统建设，实现事前、事中、事后全链条监管。
湘西州医保基金全链条全量业务的高标严控体系日趋完善，筑牢安全运行新屏障。“十四五”期间，湘西州共检查定点医药机构4601家次，处理违法违规使用医保基金的定点医药机构2292家次，追回医保基金8812.05万元，行政处罚1159.47万元，曝光典型案例106件，累计暂停医保结算业务152家，解除医保协议73家。
便捷服务，高效！办事体验感全面优化
“以前大家到村卫生室看病只能用现金，若要刷医保卡，就得去镇上的卫生院，感个冒、买点药都得去较远的毛沟医院，又不方便又费力。现在方便了，不出村就可以报医保。”保靖县毛沟镇电棚村村民杨安林提起村里卫生室开通医保门诊实时报销业务，赞不绝口。
“十四五”期间，湘西州完备构建州、县（市）、乡（镇）、村（社区）四级医保经办服务体系，打造医保经办服务“15分钟服务圈”，大力推动医保经办服务下沉，将19项医保业务事项延伸到乡镇、村（社区），实现全州115个乡（镇）、1791个村（社区）医保参保登记、信息查询及变更、异地就医备案等经办服务事项直办或帮代办全覆盖，做优、做实基层经办服务网，夯实基层群众“办事不出村”，实现“医保一件事”就近办。
医保春风进万家，健康幸福你我他。（吉首市医保局供图）
为打造高效便民的医保服务体系，湘西州在全州10家二级及以上医疗机构设立医保服务工作站，进行统一设置规划、统一建设标准、统一设备配置、统一经办流程、统一管理制度、统一人员培训的“六统一”标准化建设，通过明确授权清单、优化流程、强化培训，确保下放事项“放得下、接得住、办得好”；同时引入先进的信息化技术，配备智能自助服务终端，为医院参保患者提供更加便捷、高效的一站式办事体验。
湘西州全面推进异地就医直接结算，异地联网定点医药机构由2021年的15家增加到2025年的1067家，结算范围由仅支持普通住院费用异地联网直接结算，拓宽到普通住院、普通门诊、门诊慢特病相关医疗费用均能够异地联网直接结算。
2023年以来，湘西州积极探索“湘鄂渝黔”四省市边区县医保联动试点工作，为全省提供实践经验。截至2025年10月，累计服务四省市边区县跨省异地住院和门诊慢特病参保群众5956人次，基金支付3116.63万元。
湘西州全面完成DIP支付方式改革三年行动计划，实现统筹地区、医疗机构、病种及医保基金“四个全覆盖”，与改革前相比，实现住院次均费用、平均住院日、患者个人负担“三个显著下降”，即同比住院次均费用下降414.58元，平均住院日下降1.05天，患者次均自付费用下降64.82元，每年为全州参保患者直接节约2000余万元。医保支付方式改革支持中医药传承创新发展经验做法获国家医保局《中国医疗保障年鉴》收录、宣传推介。
湘西州系统构建精准感知、智能决策、温暖服务的智慧医保新格局，通过开发14个应用模块、精准部署600余台医保智能服务终端、开展医保信用体系建设及档案电子化等举措，实现管理决策从“经验判断”向“数据驱动、科学精准”转变；基金监管从“被动响应”到“主动预警、信用约束”的转变；医保经办从“群众跑腿”向“数据跑路”转变。
湘西州持续推进定点医药机构服务智慧升级，让就医购药“省时省力”。门特全流程闭环管理、DIP智能监测、协议管理智能化等，显著降低医药机构管理成本、提升服务效率、强化合规监管，最终实现群众就医购药“省时省力”。
2024年9月29日，在吉首市世纪广场开展医保宣传活动。（湘西州医保局供图）
“十四五”期间，在州委、州政府的坚强领导下，湘西州医疗保障局始终坚持党建引领，强化担当作为。特别是今年以来，以“六破六树”作风建设深化为契机，以“匠心医保·先锋领航”党建品牌建设为抓手，不断树牢医保为民服务理念，不断破解医保改革发展难题，实现党建与业务深度融合，典型做法获国家医疗保障局推广。
面向未来，湘西州医疗保障局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，紧扣“健全多层次医疗保障体系”目标任务，锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”根本方向，凝心聚力、砥砺奋进，通过不断健全多层次医疗保障体系、精准高效医疗保障管理体系、严密有力基金监管体系，深化协同高效的医药服务改革、优化医疗保障公共管理服务，夯实长效稳固的医疗保障发展基础，为全面建设现代化湘西贡献医保力量。
旭日东升，土家苗寨又传来悠扬的山歌：“医保政策暖人心哟，党的恩情比海深……”歌声伴着朝霞，在武陵群山中久久回荡。而新的故事，正在风景如画的村村寨寨悄然生长，如同雨后春笋，生生不息。
作者：莫成 彭煦光
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来源：湖南日报
