湖南日报•新湖南客户端11月12日讯（通讯员 竺芳梓 江山笑 熊咏丰）清晨的雾气还未散尽，柳林洲街道的乡村医生刘辉已经提着药箱，敲开了周大爷家的门。三十年来，这条乡间小路他走了无数遍，但最近几年，脚下的路似乎越走越“宽”——他不再是单打独斗的“赤脚医生”，而是君山区家庭医生团队中的一员。

“周大爷，今天血糖怎么样？降压药按时吃了吗？”刘辉一边询问，一边打开随身携带的智能随访包。血压、血糖数据实时上传到区里的智慧家庭医生系统。屏幕上，一条条曲线记录着老人从“抗拒管理”到“主动配合”的健康转变。

从“一个人”到“一张网”

刘辉的坚守，曾是基层医改中最动人的故事。而今，他的身后是一张织密的健康守护网。

在君山，像刘辉这样的村医有93名，他们是这张网的“网底”。往上看，6家镇（街道）卫生院和社区卫生服务中心组建了112个家庭医生团队，209名医务人员承接转诊；再往上，区人民医院、区中医医院的28名专家定期下沉，带来技术支撑和转诊通道。

“过去村民有病就往市里跑，现在区里专家送到家门口。”良心堡镇卫生院院长感触颇深。该院通过家庭医生签约带动医防融合，不仅还清了379万元历史债务，住院床位更从16张扩至60张，实现了从“等病人”到“管健康”的蜕变。

智慧赋能：数据背后的温度

在柳林洲街道第一社区卫生服务中心，一面电子屏上的数据曾让中心主任夜不能寐：一季度614名病情控制不理想的高血压、糖尿病患者中，仅有78人到医院就诊。

“不是老百姓不想看病，而是我们的服务没有打通‘最后一公里’”。该中心创新推出“周评、联诊、闭环”模式：区级医生每周下沉到村，镇（街道）、村医生联手随访，为每个患者制定个性化方案。

转变悄然发生。二季度，患者就诊率从12.7%跃升至83.5%。岳华村村民彭小代成了义务宣传员：“家庭医生调药后，我的血压再也不高了！”

从“满意”到“信赖”的跨越

在许市镇，82岁的陈年珍老人卧床多年。过去每次去医院都是全家出动，“折腾得像搬家一样”。现在，家庭医生定期上门导尿、换药，老人的儿子动情地说：“医生上门解决大难题，这服务暖到心坎里。”

这样的故事在君山区不断上演。广兴洲镇中心卫生院变“坐堂行医”为“主动上门”，钱粮湖镇卫生院开展精准诊疗和贴心随访。截至目前，全区完成重点人群随访13.4万人次，居民满意度达99.83%。

夜幕降临，刘辉整理完最后一户居民的随访记录。他的手机里存着数百个居民的电话，“现在大家身体不舒服，第一个想到的是我。”这句话里，藏着一名基层医者最朴素的成就感。

从一名村医的坚守到一个区域的改革实践，君山区用家庭医生这把“钥匙”，打开了基层医改的“锁”。在这里，医疗不再是冷冰冰的数据和流程，而是融入日常的温暖守护。

责编：陈艳

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