湖南日报·新湖南客户端实习生 朱雨轩

“以前看病要跑远路，现在好了，医生定期到家里来，还根据我这多年的‘老毛病’定制了方案，真是省心又安心！”常宁市新河镇合心村村民刘大爷的感慨，道出了当地群众对健康服务升级最真切的获得感。

这份“省心”与“安心”的背后，是新河镇卫生院作为常宁市医防融合试点单位，倾力书写的一份沉甸甸的“健康答卷”。

医防融合，是建立中国特色优质高效的卫生健康服务体系的基本路径，也是持续推进健康中国战略实施的重要举措。2023年1月，常宁市卫健局启动医防融合工作，新河镇卫生院被选定为全市试点单位，率先探索出一条特色鲜明的基层医防融合新路，实现了医疗业务与公卫服务“双提升”，为群众筑牢了健康“双保障”。

数据显示，试点工作开展以来，该院家庭医生重点人群签约率达85%，同比增长15%；门诊人次、住院人次同比分别增长20%和10%；65岁及以上老年人健康体检人数同比增长38.8%；高血压、糖尿病“两病”健康管理人数增长9.8%；“两病”门诊人次增长53.2%；慢病住院人次增长5.2%。

新河镇卫生院打造了标准化的慢病一站式门诊服务中心

这组跃升的数字，是“新河模式”效能的有力印证。新河镇卫生院地处常宁西部，紧邻湘江，服务辐射5.5万人口、90平方公里地域，辖区内村民居住分散、交通不便、留守老幼多。面对这样的现实挑战，该院是如何精准发力，将医防融合的蓝图一步步变为现实？

聚焦队伍融合——

锻造专业服务“精锐之师”

“手机一扫，全科医师在线答疑，疑难问题瞬间有了方向；电话一拨，专业团队上门服务，健康关怀送到身旁。”新河镇卫生院制定的家庭医生签约手册，承载着便捷高效的服务，赢得了群众由衷点赞。

全科诊疗服务团队为村民提供健康服务

“这得益于队伍的深度融合，我们创新组建了6支‘3+X’全科诊疗服务团队。”新河镇卫生院院长周雁介绍，“3”由全科医生、全科助手和乡村医师组成，“X”由专科医生（来自上级医院）、公卫医师等组成。

这6支队伍就像6支充满活力的“精锐之师”，将辖区内的1个居委会、15个行政村的家庭医生签约和基本公共卫生服务“包村到户”。

他们打破服务壁垒，将慢性病的门诊诊疗、健康档案、体检随访、健康教育、预约转诊、远程会诊等环节无缝衔接、一体融合。针对高血压、糖尿病、慢阻肺、精神障碍等重点人群，量身定制标准化随访计划、个性化诊疗方案和精准化健教策略，签订专属服务协议，让每一位患者都能享受到专业有温度、触手可及的健康守护。

通过“3+X”模式，新河镇构建了稳固的基层服务网，有效弥补了基层专科能力短板，成为提升服务含金量的关键设计。

中华村乡村医生贺国生对此深有体会。担任乡村医生30多年的他，面对1200多名分散居住的村民和200多名重点慢病患者，曾常感力不从心。

“如今，每月团队都会进村支援，带着专业设备做检查、分析病情，解答疑难问题，比我单干强太多了。”贺国生说，专科医生的加入让慢病管理更加精准，大幅提升了村民的信任度，“有了团队支撑，我们乡村医生底气更足，村民也更放心把健康托付给我们了。”

聚焦诊室融合——

打造标准服务“前沿阵地”

如何将优质医疗服务直达最基层，让村民在家门口就能享受到？新河镇卫生院建立了由医院辐射到村的标准化全科诊疗服务工作室，确保全科诊疗服务覆盖辖区每个角落。

家庭医生签约

在院内，该院设置全科诊疗服务工作室。根据辖区服务人口和群众医疗需求，将内科门诊、慢病门诊、家庭医生签约工作室等有机融合为全科诊疗服务工作室，并整合基本医疗、基本公共卫生服务、家庭医生签约等信息系统，为居民提供人性化、个性化、医防管一体的全科诊疗服务。目前，已为4个诊疗服务团队各设有一个全科诊疗服务工作站，确保服务的高效开展。   

在村级，设置全科诊疗服务工作站。针对偏远村落，设置了2个村级全科诊疗服务工作站。该工作站每月定期开放半天，如合心村每月固定15日上午开放，塘头村每月固定 26 日上午开放。包村服务团队会定期进村开展服务，让村民在家门口就能享受到优质的医疗服务，真正打通了医疗服务的“最后一公里”。

合心村有2000名村民，大多分散居住，村中"断头路"也较多，出行不便。面对这一情况，乡村医生唐政清借助村级工作站每月15日的开放日，与团队紧密协作：一方面对高血压、糖尿病等重点人群进行集中管理，提供规范检查和治疗建议；另一方面为100多名重病或行动不便的村民提供上门服务，将医疗关怀送到家。

“医防融合真是村民们的福音。过去看个病，得费尽周折往镇上赶，如今，专业服务直接送到家。”唐政清由衷感慨，村级工作站已成为村民心中离不开的“健康前哨”，尤其为留守的老幼群体，筑起了一道坚实可靠的就医屏障。

聚焦内容融合——

构建规范服务“全景模式”

如何实现公共卫生服务与基本医疗服务深度融合？新河镇卫生院将公共卫生服务（涵盖居、老、高、糖、健教、体检等方面）与门诊医疗深度融合，构建了一套规范、全面的服务“全景模式”。

开展医防管融合。确定了“筛选确定服务重点人群→健康评估→制定个性化诊疗计划→家庭医生签约服务→全科诊疗与全程健康管理→全科、专科诊疗结合→预约远程会诊→乡村二级主动随访→落实基层首诊→上下联动精准预约转诊→全科诊疗效果评价”的完整服务流程，既压实了公卫服务工作责任，确保每一项公卫服务都能落到实处，又加强了对患者的医疗服务，为其提供了全方位、全周期的健康保障。

新河镇卫生院实现了标准化建设

突出重点人群健康管理。在高血压、糖尿病人群分级分层、分类管理的基础上，结合乡村实际，将冠心病、脑卒中后遗症、肾病综合征、眼底病变、慢性阻塞性肺疾病、动脉硬化、腰椎间盘突出、颈椎病、胆囊结石、肾结石、终末期肾病、恶性肿瘤、精神障碍等重点疾病纳入全科诊疗服务重点人群管理。对常见慢性病诊疗实行临床路径管理和签约服务，对慢性病人群实行“双处方、长处方”制度，让患者能够得到更加规范、有效的治疗。

压实家庭医生签约服务。采用签约团队进村上门的方式，坚持家庭医生签约全覆盖，确保签约率100%、面访率100%。家庭医生们如同村民的健康守护者，定期上门服务，将实实在在的关怀送到村民家中。

聚焦评价融合——

激发效能服务“强劲引擎”

如何确保医防融合工作行稳致远，效能持续提升？新河镇卫生院强化评价考核，对全科医生诊疗、公卫服务等均实行量化考核，制定了一系列科学合理的考核方案。

例如，《新河镇卫生院 2023 年基本公共卫生服务项目绩点制绩效考核实施方案》和《新河镇卫生院公卫办 2023年量化绩效考核方案》，在完成基本公卫指标基础上，将门诊签约履约、全科面访、健康管理效果等纳入评价，并与公卫排名、绩效挂钩。

“考核不是目的，提升服务质量才是关键。”新河镇卫生院副院长唐洪智说。

这一系列考核机制有效激发了医务人员积极性，推动服务更加精准高效，压实了公卫、全科诊疗服务等工作职责，成为推动医防融合工作不断前进的“强劲引擎”。

新河镇卫生院打造了标准化的中医阁

“开展医防融合工作后，医院医疗设备得到全面升级，老百姓看病更方便了。”周雁介绍，得益于医防融合，该院现已配备了大型DR机、彩色B超机、彩色多普勒、全自动生化分析仪、心电监护仪、除颤仪、呼吸机等先进医疗设备，实现了标准化建设，同时打造了标准化中医阁和慢病一站式门诊服务中心。

新河镇卫生院的生动实践，是常宁市卫健局将国家医防融合战略精准落子基层的精彩缩影，构建了“医防一体、乡村一体”的服务格局，深刻诠释了“医防融合、协同共进”在破解基层健康治理难题上的强大效能，让群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

“健康新河”的动人画卷，正随着医防融合的深入推进而不断延展，呈现出更加可感可及的健康福祉。

责编：吴雅敏

一审：吴雅敏

二审：彭国军

三审：徐德荣

来源：湖南日报·新湖南客户端