大众卫生报•新湖南客户端6月26日讯（通讯员 尹绍平）在宁乡市玉潭街道香山社区的街巷里，总能看到一群身着红马甲的身影。他们不是匆匆过客，而是以玉潭社区医院副院长陈玲为首的家庭医生签约服务团队。这支团队用脚步丈量责任，用专业与温情搭建起医患之间的桥梁，尽心当好居民健康的“守护人”。

数据背后的坚守：

776 份健康契约的温度

香山社区的慢病管理台账上，清晰记录着 776 个名字 ——这是高血压、糖尿病患者的签约总数。对于家庭医生团队而言，每一个签名都不是简单的仪式，而是一份沉甸甸的承诺。

为了让签约服务落地生根，团队构建了“动态档案 + 个性管理”的工作模式。走进社区医院的档案室，整齐排列的健康档案详细记录着居民的年龄、病史、过敏史甚至饮食习惯。陈玲介绍：“我们每月更新档案，就像给居民的健康‘记账’，这样才能精准‘开方’。”曾有位65岁的高血压患者拒绝服药，责任医生通过档案发现其儿子早年因心梗去世，便从心理疏导切入，最终说服老人配合治疗。

创新服务模式是团队的另一张“王牌”。他们打造了“线上问诊+线下巡诊”的立体服务网络：3个居民微信群24小时在线答疑，累计回复咨询超1.2万条；每月15日的“健康大集”雷打不动，在社区广场开展义诊、科普讲座，累计惠及群众8000余人次。这种“无缝隙”的健康守护，让居民直呼“家庭医生就在身边”。

家庭医生服务团队队长陈玲每日梳理服务对象健康档案，按需求分类并撰写报告以制定方案。

医者仁心的剪影：

那些温暖街巷的故事

（一）徐贵娥：寒夜里的生命守护者

“徐医生，我爸快不行了！”2024年11月的一个深夜，香山巷独居老人张大爷的邻居拨通家庭医生电话。徐贵娥放下电话抓起十字箱狂奔至老人家中，见其已昏迷且血糖仪显示血糖低至 2.1毫摩尔/升，当即喂服葡萄糖、拨打120，陪送医院紧急救治，又在医院监测生命体征直至凌晨三点，终使老人转危为安。

作为团队“老将”，徐贵娥肩负287位签约居民的健康管理重任。张大爷的事例并非个例：她为行动不便老人代买药品、帮空巢老人联系家庭护理、给糖尿病患者定制“个性化食谱”…… 工作日志写满细碎温暖的日常。“下大雨时她冒雨来换药，衣服全淋湿还摔了跤，脚扭伤肿痛了一星期。” 居民李奶奶忆起此事眼含热泪，那些奔波身影里藏着她对居民的拳拳之心。

（二）退休干部张嗲盛赞玉潭公卫工作

来自省卫健委的退休干部张嗲，在香山社区香山巷居住多年，作为社区医生徐贵娥7年慢病管理对象，他年年主动签约家庭医生服务。

作为卫健系统的老领导老前辈，张嗲深切感受团队服务的细致与专业，他由衷感慨：玉潭街道公卫工作虽属全市乡镇中最繁重繁杂之列，却让家庭医生签约等各项工作走在全市前列。其公卫服务效力出色的根源，在于玉潭社区医院领导班子具备卓越统筹能力与前瞻眼光,他们精准把握公卫工作重点，从顶层设计到基层落实均精心部署，既科学规划服务流程，又注重调动团队积极性，使繁琐公卫事务在有序推进中结出硕果。这般高效管理智慧与实干担当，不仅让玉潭公卫成为全市标杆，更以实在成效赢得居民认可，其先进经验完全可作为基层公卫工作领导有方的典范在全省范围推介借鉴。

服务团队队长陈玲与社区医生徐贵娥送健康上门，为居民详细讲解健康知识

（三）陈玲：院长医生的双重使命

在香江国际小区，78岁的王大爷常把一句话挂在嘴边：“陈院长的红马甲，比亲闺女还贴心。”作为副院长，陈玲本可坐镇指挥，但她坚持每周出诊4次，王大爷就是她的重点随访对象。

一个暴雨如注的夜晚，王大爷哮喘突发，他颤抖着拨通陈玲的电话，没想到半小时后，浑身湿透的陈玲就出现在门口。调试吸氧设备、清理痰液、监测血氧…… 整整两个小时，她寸步不离守在老人床边。离开前，她特意在床头贴上紧急联系卡，上面用红笔标注着自己的手机号：“这是24小时热线，随时找我。”

对待“顽固”的李阿姨，陈玲则展现了别样的耐心。这位高血压患者因抵触治疗多次拒绝签约，陈玲便带着团队每周上门“拉家常”：帮她收拾屋子、陪她看电视甚至教她用智能手机。第3次上门时，李阿姨终于松口：“你们比亲戚还亲，我信你们。”如今，李阿姨不仅血压稳定，还主动当起了签约服务的“宣传员”。

家庭医生多次入户贴心服务居民健康，令其感动得热泪盈眶

从“签约”到“心约”：

构建基层医疗新生态

家庭医生团队的努力，正在改变社区的健康生态。数据显示，香山社区高血压患者规范管理率从签约前的78% 提升至95%，糖尿病患者血糖控制达标率提高了82%。更重要的是，医患之间形成了双向奔赴的温暖：居民主动送来自制糕点、给医生手写感谢信，甚至自发组建“健康志愿者”队伍协助随访。

“我们不是在做‘任务’，而是在经营‘信任’。” 陈玲的话道出团队的初心。他们建立了“五色分级管理”制度：红色（高危）每周随访，黄色（中危）每两周随访，绿色（低危）每月随访，让服务更有温度；推出“家庭医生开放日”，邀请居民走进医院，了解诊疗流程，打破医患隔阂；还与上级医院建立“绿色通道”，累计转诊危急重症患者7人，真正实现了 “小病在社区，大病有通道”。

社区医生徐贵娥为糖尿病患者完成血糖检测后，陈院长继而触摸其足背动脉进行检查

让家庭医生成为健康标配

在香山社区公示栏里，张张笑容温暖的工作照整齐排列，下方“您的健康，我们的责任” 烫金大字在阳光下熠熠生辉。这支平均年龄38岁的家庭医生团队，穿梭社区街巷，用青春汗水编织居民健康防护网，将基层医疗温度传遍千家万户。团队里有名的“暖心红马甲” 何素云，曾自费为都市明珠小区82岁独居老人周奶奶购置智能手环，助其实时监测心率血压，如今周奶奶逢人便夸“小何比亲闺女还贴心”；此后她还呼吁更多心脑血管疾病患者佩戴智能手环，让健康监测成为日常习惯，用细致关怀为居民健康筑牢防线。

谈及未来，陈玲眼中闪烁光芒：“我们计划开发‘健康玉潭管家’APP，让居民扫码可查电子健康档案、获取健康养生知识与玉潭公卫信息及温馨提示，还能通过自动短信提醒慢病患者主动前往社区医生处监测血糖血压。”还将打造‘15分钟健康服务圈’，把签约服务延伸至楼宇、商户。”徐贵娥则有一个朴素的愿望：“盼每位慢病居民年年主动签约、每季度到服务站完成慢病面访，希望每个老人床头都有家庭医生联系方式，让每个家庭都能享受家门口的健康守护。”

责编：王思贤

一审：王思贤

二审：陈艳阳

三审：谢峰

来源：大众卫生报·客户端