目前，糖尿病病程长、并发症多，需要定期检查且检测项目多，让患者耗费了大量的精力和时间，一些高危人群也因为缺乏跟踪管理而错失了治疗的最佳时机。为响应国家慢病医防融合政策，实现区域内一体化的全方位糖尿病管理模式，让糖尿病患者及高危人群得到更规范、更有效的诊疗，2024年9月，湖南省第二人民医院DPCC糖尿病专病门诊基础建设达标并通过国家中心DPCC项目组验收。

“当精神疾病遇上糖尿病，生命的困境如同双重枷锁。但在湖南省第二人民医院DPCC门诊，我们相信，科学与温度可以重塑希望。”

全病程管理，守护身与心的平衡

34岁刘女士，6年前，诊断出伴有精神病症状的重度抑郁发作，由于长年服用精神类药物、情绪障碍导致身体肥胖，半年前出现口干、多饮、乏力，间断恶心，诊断出2型糖尿病。感到沮丧绝望的刘女士几经周折，慕名来到湖南省第二人民医院代谢内分泌科DPCC国家糖尿病标准化防控中心就诊。

针对刘女士的情况，代谢内分泌科张海涛主任组织多学科专家会诊，考虑到精神类药物可能影响血糖代谢，内分泌科专家团队为刘女士定制了专属方案。张海涛主任介绍：“在DPCC门诊我们为特殊患者开通绿色通道，一次挂号即可对接多学科团队。涵盖心理治疗、营养干预、运动处方、中西医结合治疗在内的科学化、个体化、精准化治疗。”

在糖尿病专病门诊护士的指导下，刘女士胳膊上佩戴动态血糖仪，立即她的手机APP上同步显示了血糖曲线数据。护士耐心地告诉刘女士：“您的血糖数据会实时上传医院监测系统，如有异常会自动触发护士站警报。请您放心，我们随时都能监测到您的动态数据。”随后，刘女士依次完成眼底照相、神经肌电图检测、人体成分分析各项检查。60分钟后完成了12项并发症筛查，随后AI系统自动生成风险预警报告。

“奥氮平可能导糖代谢异常和体重增加，建议换用对代谢影响较小的阿立哌唑。营养方面为患者增加膳食纤维摄入，搭配服药时间调整餐次，避免低血糖诱发情绪波动。”内分泌科DPCC专家团队强调说。在治疗期间刘女士参与“糖尿病认知行为疗法”小组，心理治疗师引导她用绘画表达情绪，墙上贴满了刘女士绘制的“血糖心情日记”。当疾病管理融入艺术疗愈，让刘女士的每一份坚持都能看得见。刘女士经过3个月专家团队的精心治疗、规律用药和实时随访管理，病情明显好转。

3个月后随访，张海涛主任调阅了刘女士近3个月的血糖趋势图与精神科用药记录，拨通了刘女士电话，并进行视频随访复诊。张海涛主任兴奋地说“小刘，您的糖化血红蛋白从9.2%降至6.8%，抑郁量表评分下降40%，祝贺您各项指标已经恢复正常值！”

互联网+医疗，让关怀永不“掉线”

湖南省第二人民医院代谢内分泌科，是国家糖尿病标准化防控中心（DPCC）市级中心，是首批中国糖尿病管理模式探索项目组成员、湖南省慢病防治委员会副主任委员单位、湖南巾帼文明岗、湖南中医药大学糖尿病教育基地。

该科室医护人员23人，其中高级职称5人，硕士研究生7人。是一支知识全面、专业扎实、人才梯队合理的医疗护理团队。科室有4个特色亚专科门诊：内分泌门诊，糖尿病专病门诊，肥胖营养门诊，2型糖尿病逆转门诊等。

张海涛介绍，医院按照国家糖尿病标准化防控中心要求建设DPCC一站式门诊，从挂号、缴费、各项检查到并发症的全面筛查，从病情评估、多学科诊疗，以药物使用指导、生活方式指导到慢病管理，针对特殊患者开展多学科会诊，都集中在一个区域内，极大地方便了患者就诊。医生能够通过DPCC管理系统为患者建立个性化健康档案，全方位记录患者病情，上传检测数据，及时跟踪回访，督促患者定期复诊，以互联网+医疗健康的形式，对患者进行大数据和智能化的分级管理，让所有糖尿病患者得到标准化的全病程管理。

在湖南省第二人民医院代谢内分泌科DPCC门诊，以标准化管理对抗疾病，以个性化服务温暖生命，无论前路几何，您从不独行。