三湘都市报·新湖南客户端9月11日讯（全媒体记者 李琪）医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，是参保人基本医疗服务费用支出的主要保障，但并非所有医疗费用都能通过基金进行支付。什么情况下可以先行支付？什么情况不予支付？9月11日，湖南省医保局发布多个案例，解析关于医保支付的法律知识。

意外事故中有第三人责任，医保基金不予支付

《社会保险法》规定：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的以及在境外就医的，不纳入医保基金的支付范围。其中，若存在应由第三人负担的医疗费用，如《民法典》规定的第三人侵权时，医保基金则依法不予支付报销。

李先生在道路上行走，与水牛相撞受伤，被送往医院救治。医疗费用可能存在水牛饲养人赔付的情况，医保基金不予支付。随后，李先生在当地医保局申请报销医疗费用的行政程序和诉讼程序中，没能提供第三方是否应当承担赔偿责任，以及第三方承担赔偿责任后拒不支付的相关证据。当地医保部门拒绝报销支付李先生医疗费用并无不当。

与李先生的遭遇不同，孟先生因驾驶车辆操作不当引发交通事故，交警部门认定其负事故的全部责任，不存在第三方责任。孟先生经多家医院治疗后出院，产生了40余万元的医疗费支出。由于孟先生从2016年起参加并足额缴纳了保险费用，对于他因治疗产生的医疗费用，医保局按照具体的补偿方案进行审核并予以补偿。

根据案例分析，应当由第三人负担的医药费用，不纳入医疗基金补偿范围，但由于交通事故责任承担存在多种情形，不能简单地认为因交通事故产生的医药费用均不属于补偿范围，需要区分有没有第三人赔偿的情况。

第三人不支付或无法确定第三人，医保基金可先行支付

应由第三人负担的医疗费用，当第三人不支付或无法确定第三人时，可由基本医疗保险基金先行支付，再由医保基金向第三人追偿。

例如，周先生医疗费经人民法院生效判决认定应当由第三人负担，但第三人无力全额支付，没有支付的部分依法可以由基本医疗保险基金先行支付。需要注意的是，由于基本医疗保险基金的支付属于先行垫付性质，医保局并不是赔偿主体，对于交强险保险人及道路救助基金委员会已依法垫付的医疗费部分，基本医疗保险基金不重复垫付。

中南大学湘雅医院，医保窗口正在办理业务。

基本医疗保险基金先行支付作为一种社会保障和救济功能的制度设置，只是一种救急性垫付措施，而非伤者治疗完成后的报销行为，且申请基本医疗保险基金先行支付的时间应在“医疗费用结算时”。如果当事人全部医疗费用已结算完毕，就不能再申请基本医疗保险基金先行支付。

医保先行支付申请有程序，不如实告知义务涉及骗保

如何申请医保先行支付？据介绍，由患者个人向参保地经办机构提出书面申请，并提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。

经办机构保留所有原始票据等证据，要求申请人在先行支付凭据上签字确认，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用；经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。

例如：马先生在交通事故中不承担责任，其医疗费用本应由第三人负担，但因第三人无法确定，医保中心先行支付相应的医疗费用。

若存在第三人赔偿情况，申请人应当及时告知经办机构。如果申请人在申请先行支付时隐瞒已经从第三人处获得医疗费用，而向经办机构申请并获得医保先行支付的，将按欺诈骗保进行行政处罚，甚至可能构成诈骗罪。

例如：徐先生明知母亲因交通事故而住院治疗，需医疗费用有部分不符合医保报销条件，却谎称母亲自行跌伤，并出具受伤与他人无关的承诺书。之后徐先生又与他人达成事故赔偿协议，一次性获得包括医疗费在内的赔偿款。骗取的医疗保险基金数额较大，构成诈骗罪。

作者：李琪

责编：王智芳

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来源：三湘都市报