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湖南日报全媒体记者 周倜
2022年3月，省政府办公厅正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》。（延伸阅读：湖南健全职工医保门诊共济保障机制，看病就医将有这些新变化！）过去1年多以来，职工医保门诊共济政策在湖南全面落地实施，一系列围绕门诊共济进一步实施的政策也陆续出台。
不过还是有很多人心中有“疑问”：门诊共济到底是什么？哪些内容值得重点关注？5月29日，湖南省医疗保障局相关负责人就相关热点问题予以解读。
三大核心内容，事关全体职工医保参保人
记者梳理发现，重点内容主要集中在以下3个大的方面。
一是建立职工医保普通门诊统筹制度。普通门诊统筹制度覆盖职工医保全体参保人员。不仅统账结合模式的参保人员能够享受普通门诊报销政策，单建统筹的困难人员也能够享受普通门诊报销政策。
根据基金承受能力测算，我省统一规定：参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准50元，多次就诊的起付标准累计不超过200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，每次起付标准100元，多次就诊的起付标准累计不超过300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。
二是统一职工医保慢特病门诊保障政策。2022年11月8日，《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》出台，自2023年1月1日起实行，统一了全省门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员按85%比例支付。
三是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员的个人账户，由统筹基金按定额划入，划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，经测算全年900元，即75元/月。
打破过往“有病不够用，没病不能用”的掣肘
总的来说，这项改革，旨在打破我国医保基金近年来逐渐显现出的局限性。据介绍，国家从1998年开始建立职工基本医疗保险制度，我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，也就是说“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。
“但随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是保障功能不足，共济性不强，有病的不够用，没病的不能用，减轻门诊医疗费用负担的效果不是很明显。”省医保局相关负责人介绍。
我们用数据来说话——从我省的统计月报数据来看，2022年12月底，全省职工医保基金累计结余901.82亿元，其中统筹基金441.69亿元，占48.98%；个人账户基金460.13亿元，占51.02%。这说明结余基金结构明显不合理，个人账户基金占比超过了统筹基金占比，个人账户基金大量沉淀，基金共济性不强。
“而且近年来，部分参保人员在定点零售药店使用个人账户购买日常生活用品等违规行为时有发生，套取个人账户资金的违规行为屡禁不止。个人账户无共济、难监管等局限性已经逐步凸显，这项改革到了非改不可的地步。”该负责人表示。
“从这次改革的重点核心来看。这次改革核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，在不增加缴费负担的情况下，通过医保基金结构性的调整，让有需要的人得到有效的保障。”该负责人告诉记者，据测算，改进个人账户计入方式后，每年约有90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，真正用于对医疗服务的支付。（延伸阅读：个人账户减少，待遇会降低吗？湖南省医保局权威解读“职工医保门诊共济”热点）
已将定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障
为进一步落实职工医保门诊共济改革顺利实行，我省在相关配套措施上也进行了清晰的规划部署。
最直接的“获得感”，当属此次改革扩大了个人账户使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。今后，参保职工的个人账户余额可在配偶、父母、子女范围内共济使用。
此外，我省还拓展了职工医保门诊保障范围，将符合条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、高校医务室以及民营医疗机构、综合门诊部、诊所等医疗卫生机构纳入职工医保门诊统筹定点范围，将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。
将符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围，是5月18日我省出台的新政策。
我省规定，根据国家和省相关文件，参保人员凭符合规定的处方，医保目录内药品均可纳入报销，按基层医疗机构门诊统筹相关待遇政策执行，即没有起付标准，医保基金支付政策范围内的70%。在药店的最高报销额度与医疗机构门诊合并计算，即在职职工在定点医疗机构和定点零售药店报销额度合计最高1500元，退休职工最高2000元。
今后，患者购药时出具身份证原件或者医保电子凭证，只需要支付个人自付部分，直接联网报销。目前，各级医保部门正在抓紧制定配套细则、推进系统对接和开发、推进互联网医院纳入协议管理等工作，尽快实现参保职工在定点零售药店便捷购药、直接报销。
职工医保慢特病门诊待遇实行“按月管理、季度清零”
所谓门诊慢特病，是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高，需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。
根据《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》，自今年1月1日起，我省正式统一了全省门诊慢特病诊断纳入标准，明确门诊慢特病纳入医保基金支付的评审程序。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员按85%比例支付。
值得注意的是，对于职工医保慢特病门诊待遇，我省实行的“按月管理、季度清零”的方式，即“支付额度一般实行按月管理，当季度未使用完的额度清零”。
“这个是基于两方面的考虑。”省医保局相关负责人告诉记者，门诊慢特病是需要长期、规范治疗的疾病，每天的用药都按照治疗方案执行，不存在“这个月的药，下个月来吃”的问题，所以清零既符合客观实际，也是保证基金安全的重要措施。
此外，这也符合“长期处方”的相关规定。根据国家卫健委、国家医保局2021年出台的《长期处方管理规范(试行)》，“根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内;根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周”。所以，我省文件将额度清零的节点定在12周后，也就是季度末。
为充分考虑广大百姓需求，我省目前对长期异地居住人员允许支付额度按年度管理，持票据回参保地报销。因此，对于长期异地居住人员，建议办理居住证，凭居住证在参保地医保局进行长期异地居住备案，这样每年仅需报销一次慢特病费用。
我省今年将实现二级以上定点医疗机构“异地直接结算全覆盖”
“当前已达99.00%，今年将要实现二级以上定点医疗机构全覆盖！”当谈到职工医保异地直接结算工作，省医保局相关负责人给出了一个令人振奋的好消息。
据介绍，当前我省医保统筹层级为市级统筹，实现了市域内一站式结算。在市域范围以外(即跨统筹区)就医，通过异地直接结算才能实现。截至4月底，全省开通普通门诊费用省内异地直接结算的二级以上定点医疗机构有989家。目前，我省正在积极推进定点医疗机构的扩面工作。
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来源：湖南日报·新湖南客户端
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