国家医保药品谈判

→ 一场场“灵魂砍价”，给越来越多患者家庭带来重生希望

2021年11月11日，国家医保目录药品谈判现场。治疗罕见病脊髓性肌萎缩症的进口药——诺西那生钠注射液经八轮谈判，由原来70万元一针的“天价”降至3.3万元，给许多家庭带来了希望。(图据央视新闻)

自2017年起，国家每年组织开展医保药品谈判。通过谈判准入，许多临床必需但价格昂贵的独家药品大幅降价并被纳入医保目录，减轻了参保患者的用药负担。当“救命药”的价格从可望而不可即的“天价”终于谈到了“平民价”，不知多少患者和家庭因重获新生而泪目。

医保药品谈判是一场市场换价格的博弈，最终能否成功取决于医保和企业双方底线是否存在交集。因此，谈判前的“功课”是否做足非常关键。医保方要充分测算，在确保医保基金安全、满足患者合理的基本用药需求和推动医药产业创新发展之间找到合理平衡，在“保基本”的定位下充分发挥医保基金战略购买作用，实现患者、医保、企业多方共赢。据报道，2021年共有117种药品纳入医保谈判范围，94种药品谈判成功，入选成功率达80.34%，不仅再创谈判成功率新高，还取得了空前的药品降价幅度，预计2022年可累计为患者减负超300亿元。这一“战绩”充分说明我国医保药品谈判在制度和机制上已经逐渐成熟。

但“灵魂砍价”并不是结束。要让患者最终受益，还要解决药品的可获得性问题。2021年5月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发指导意见，要求建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，通过将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围，增加药品供应渠道和患者用药选择。这是2021年国家为推动谈判药品落地而出台的又一新政。

支付方式改革

→ “买单”的规则变了，医疗服务行为也在悄然改变

国家医保局于2021年11月26日发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，旨在建立管用高效的医保支付机制，推动医保高质量发展，维护参保人权益。(图据搜狐网)

2021年是医保支付方式改革重要的历史节点。

医保按DRG(疾病诊断相关分组)付费按照顶层设计、模拟运行、实际付费“三步走”的工作安排，在30个城市开展试点工作，2021年年底前将全部进入实际付费。基于大数据的按病种分值(DIP)付费改革在2021年启动，在71个城市开展试点工作，实现统筹地区医保总额预算与点数法相结合，住院按病种分值进行付费。

日前，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确提出到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

如今，医保支付已成为医院的主要收入来源，医保的支付方式牵动着医院管理者的神经。过去积极扩张规模的发展路线忽然“不香了”，“精细化管理”“病种成本控制”“提高病案质量”“优化病种结构”成了医院管理者们的热门话题。

当前医保DRG/DIP改革中，一些具体规定和标准存在与临床实践脱节的问题，不同地区也有特异性问题。这些都需要在试点推进中“磨合”，通过医疗机构和医保管理部门的沟通协商，让各项政策既能符合临床实际，又能平稳落地。

新版医保药品目录

→ 着力弥补基本用药保障短板，多“雪中送炭”，少“锦上添花”

2022年1月1日起，新版国家医保药品目录正式实施。其中，新增74个目录外药品，包括直接调入的7个非独家药品和谈判调入的67个独家药品，谈判成功的独家药品平均降价高达61.71%。与过去目录相比，新版目录覆盖了更多病种，加强照顾大病人群，涉及儿童用药领域。(图据新华社)

2021年，国家基本医保药品目录再次调整，共新增药品74种，调出药品11种。调整后目录内药品总数为2860种，其中西药1486种，中成药1374种，中药饮片892种。

国家医保局自成立以来，已连续第4年开展国家医保药品目录调整工作，累计将507个药品新增进入全国医保支付范围，同时将一批“神药”“僵尸药”调出目录。医保目录维持了一年一调的“节奏”，在引领药品使用端发生深刻变化的同时，也标志着科学、高效的医保目录动态调整机制日趋成熟和完善。

用有限的医保基金最大限度满足广大参保人基本用药需求，是医保药品目录调整所追求的终极目标。医保目录动态调整的“工具箱”中，已经具备了一些好用的政策工具。比如，通过国家医保药品谈判、集中带量采购等机制，可以大幅降低药品价格，节省下来的医保资金，可以用来引入更多老百姓急需的药品;使用卫生技术评估等卫生经济学工具，可以把药品的临床价值和“性价比”进行量化，从而确定哪些药品应优先引入目录，哪些药品应从目录中剔除。

基本医保药品目录的“成色”直接关系参保人的切身利益。新版目录尽早惠及群众，还有不少工作要细化。如，落实谈判药品直接挂网，确保按照协议调整支付标准;将新增药品及时纳入医疗机构配备名单;落实“双通道”机制，增加药品可及性等。

重特大疾病保障

→ 保大病不再“吃人”，需要织密多层次“安全网”

2021年4月12日，深圳市重特大疾病补充医疗保险新闻发布会举行。近年来，各地政府积极响应国家和省级大病保险政策，紧密结合本地实际，与专业保险公司为民众建立起第三层次医疗保障，进一步延伸和完善了社会医疗保险制度。(图据深圳新闻网)

随着我国全民医疗保险体系的建立，如何保证参保人员罹患重特大疾病时获得必要的保障，以减轻其个人及家庭的经济负担，是医疗保障制度建设面临的重要问题与挑战。

2021年11月，国务院办公厅发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》。这一顶层政策设计，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障;促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

该《意见》要求实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

健全重特大疾病医疗保险和救助制度，对患大病易返贫致贫人群进行监测、分类救助，确保风险早发现、早预警、早干预，理顺并强化制度衔接，铺设全链条安全网，是筑牢民生保障底线的重要举措。

异地就医直接结算

→ 让流动人口异地就医报销的烦恼少一些、更少一些

2021年2月，四川省乐山市成功加入全国27省(自治区、直辖市)普通门诊费用跨省直接结算。此前，该市先后完成特殊药品省内直接结算、职工医保个人账户省内家庭共济功能使用试点。近3年来，乐山市医疗保障局完成异地就医结算达18.77亿元，惠及群众141.95万人次。(图据乐山新闻网)

年轻人去外地打工、老人去大城市带孙辈……我国经济社会持续发展，人口流动趋势更加明显，流动人口规模进一步扩大。2021年5月，第七次全国人口普查公报称，流动人口中，跨省流动人口约1.25亿，省内流动人口约2.51亿。

2021年5月，国家医保局、财政部下发通知，提出扩大异地就医门诊直接结算覆盖范围、推进定点医药机构联网、优化异地就医备案线上服务、加强异地就医费用跨省直接结算预付金和清算资金管理等要求。9月，国家医保局办公室财政部办公厅发布通知，在加快推进普通门诊医疗费用跨省直接结算基础上，开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作。

目前，我国91.7%的县都有一家以上的联网定点医疗机构，门诊累计结算突破1000万人次。在门诊慢特病方面，2021年9月，全国范围内启动了高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省异地就医直接结算。

截至2021年11月底，全国住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为5.29万家。1-11月，全国住院费用跨省直接结算397.62万人次，涉及医疗费用965.33亿元，基金支付561.23亿元，基金支付比例为58.1%。

2021年11月24日召开的国务院常务会议要求，扎实推进跨省异地就医费用直接结算服务更加便捷、更加高效。这预示着，医保异地就医将在优化备案管理、加快信息系统建设、加强基金监管等方面持续发力。(未完待续)

(叶龙杰、姜天一，据健康报，图片为编辑整理配发)

责编：王思贤

来源：大众卫生报微信公众号