大众卫生报·新湖南客户端12月17日讯(通讯员 蒋晓)今日上午，患罕见胆总管囊肿的海蓉(化名)从湖南省人民医院肝胆胰微创外科康复出院，出院前开心地与为她精心施行手术的肝胆胰微创外科主任尹新民教授合影。

罕见胆管囊肿“迷雾重重”

33岁的海蓉3年前体检查出胆总管囊肿，因为没有出现任何症状，当时并未重视。直到再次体检发现囊肿有增大趋势，当地医生强烈建议手术治疗，并推荐海蓉到湖南省人民医院肝胆胰微创外科就诊。

尹新民教授在门诊详细查看海蓉的影像资料后，认为此病例罕见，有手术指征，但诊断尚存疑点，于是将海蓉收治入院。

入院后，尹新民教授、蔡荣耀副教授等为海蓉制定了周密的检查计划，先做了十二指肠镜，ERCP因找不到乳头而失败，上消化道造影显示十二指肠降部受压，MRCP仅能提供间接影像，胆总管囊肿位于中上段，符合I型特征，但囊肿远端有正常胆管，十二指肠降部内后另有一个巨大梭形囊状肿块，那是什么病?上消化道造影无造影剂进入，不支持常见的十二指肠旁憩室表现，十二指肠镜也没找到憩室出口，是IIl型胆总管囊肿?胰腺囊状占位?还是不典型巨大型十二指肠憩室?诊断陷入迷茫。

该院肝胆胰微创外科和肝胆医院先后进行了两次讨论，对胆总管远端汇入的巨大囊肿仍不能定论，如何手术也没有统一意见。恰逢该科室新开展全国网络直播病例讨论活动，正好将此病例呈现给全国同行讨论，广泛征求意见。

11月29日晚，尹新民教授团队开展了第一期《仁术病例讨论及业务学习》现场直播，全国各地专业人士热情参与，最后环节重点针对疑难腔镜手术病例进行讨论分析，海蓉是此次疑难病例讨论的主人公。

在网络讨论中，尹新民教授认为，此病例为疑难复杂罕见病例，完善的术前检查不能明确，只能手术探查，对此类病例，手术探查本身也是最直接最客观的检查，手术宜采用“深查细究、步步为营、进退有度、稳扎稳打”战术，先做柯克切口游离十二指肠及胰头背侧，探其虚实，术中优先应用荧光染色技术，从上段胆总管注入荧光显影剂，若在其最薄弱之处显影，则为Ⅲ型胆总管囊肿可能，但不排除与胆管相沟通的是十二指肠憩室可能;若不显影，则要考虑胰头囊性占位病变，欲进一步证实，必要时可切开囊肿探查，看其与胆总管、胰腺及十二指肠关系，再决定具体手术方式。

腔镜微创手术深查细究

全国网络直播讨论后制定了三种手术方案：若是Ⅰ+Ⅲ型或Ⅰ型囊肿+胰头囊肿，尽可能行保十二指肠-胰头及胆总管切除、胆肠内引流;若切除过程中，十二指肠血供不能保证，则做胰十二指肠切除术;若探查证实Ⅰ型胆管肿瘤合并十二指肠憩室，则切除胆总管囊肿后，将十二指肠憩室旷置，作胃空肠吻合、胆肠吻合。疾病性质不同，处理是大相径庭的，因此，探查清楚，选择合适的手术方式尤为重要。

11月30日，尹新民、李云峰、蔡荣耀微创手术团队，在麻醉科和手术室密切配合下，按既定手术方针为海蓉成功实施腹腔镜下胆囊切除+胆总管囊肿切除+十二指肠憩室探查+十二指肠憩息造瘘、旷置+胃空肠吻合+胆肠内引流术，彻底切除了胆管囊肿，保全了十二指肠和胰腺脏器功能。术中注水试验，证实胆总管汇入十二指肠旁憩室。整个手术过程，面向全国同行进行了直播，得到业界同仁的高度认同和赞赏。

术后，护理团队密切关注各引流管淀粉酶情况，以防胰漏等并发症发生。海蓉十二指肠憩室旁胰头后引流液淀粉酶正常，提示无胰漏。同时，医护人员为海蓉制订快速康复计划，并认真落实到位，为海蓉术后顺利恢复保驾护航。

尹新民教授提醒，先天性胆管囊肿是指胆管的囊状、梭状或憩室样扩张，有四型类型，临床常见为Ⅰ型，Ⅲ型极为少见，主要表现为向十二指肠腔内膨出，易与十二指肠旁憩室、胰头囊性病变相混淆，处理极为棘手，在切除过程中很难保障十二指肠血供不受损害，不少病例为彻底切除病灶需要，必须行胰十二指肠切除。若诊断出现差池，主观臆断，将十二指肠憩室当作Ⅲ型胆管囊肿而行大范围切除，对病人极为不利，可能出现严重并发症，甚至带来致命性凶险。对于术前难以判断者，术中应深查细究，步步为营，进退有度，稳扎稳打。先探实情况，再定手术方式，以免主观臆断出现不必要脏器毁损和功能丧失。

责编：涂诗卉

来源：大众卫生报