县域养老服务体系建设与运营的新探索

——以湖南省桂阳县创建全国医养结合示范县为例

《经济要参》“供给侧结构性改革背景下养老服务保障体系创新发展”课题组

我国人口老龄化的到来，使普通居民的养老成为政府、社会、家庭面临的重大民生课题。湖南省郴州市桂阳县探索出了一条以县域为单元解决90%以上普通居民养老的新路子，较好地落实了普惠性原则，形成了全县老人全覆盖的医养结合养老服务体系。桂阳县以现有的县、乡、村医疗机构为依托，构建以县中医院为龙头、县城专业医养机构为骨干、乡镇（街道）综合医养中心和村（社区）医养结合服务站为基础的四级医养结合服务体系，由政府主导来补市场和家庭之“缺”，引领全县养老事业向全域化、医养化、多元化方向发展。课题组在调研中了解到，作为传统农业大县，桂阳县构建的四级医养服务体系中，医养结合型农村集体互助养老服务系统抓住了农村健康养老迫切需要解决的问题，化解了深度老龄化之困，有效破解了基层医养之难，对创建全国医养结合示范县具有启示作用。

一、桂阳医养结合型农村集体互助养老服务系统建设的特点

（一）以集体互助平台支撑居家养老

桂阳县委、县政府坚决贯彻“以人民为中心”的发展思想，以创建全国医养结合示范县为契机，把推进医养结合工作作为解决民生“堵点”、壮大县域经济的重要抓手，加强领导、加大投入，成立了以县委书记、县长任双组长的全县医养结合工作领导小组，出台了多项促进医养结合的扶持、管理办法，充分调动了政府、社会和个人的参与性、积极性。

桂阳县总人口76万人，其中农业人口68万人，全县60岁及以上老年人口12.72万人，占常住人口的17.85%，农村老年人口规模大、数量多，与城市老年人相比，其经济基础相对薄弱，社会保障相对落后，医疗服务可及性相对较差；加之，随着年轻人外出务工，农村留守的多是老年人和儿童，养老、医疗困境更重。桂阳县委、县政府把医养结合型农村集体互助养老服务纳入全县经济社会发展规划和乡村振兴的重点工作任务，系统整合社会资源，制定一系列配套文件和政策，为医养结合型农村集体互助养老服务平台的建设运行注入政策支持、协调整合的动能。

医养结合型农村集体互助养老服务系统运行的主体是在乡镇和行政村设立的两级老人互助照料活动中心，以及由此主导的入户照料和村民自助服务。乡镇照料中心将原有医疗和养老机构的功能合二为一，两院一体，为老人提供休闲娱乐、文化活动场所，以及助餐服务、慢病治疗康复和健康管理。患病或身体不适的老人可到乡镇卫生院就医或转诊，卫生院的医护人员也是照料中心的服务志愿者。

村级照料中心的建设因地制宜，简单适用，大多与村委会、村卫生室合为一体，一般都设有一个供老人日间照料、娱乐休闲的服务厅和休息室，并配有一名经专业培训的服务志愿者。老人们的日间照料以自我服务、自我管理为主，由于地处行政和生活聚集中心，老人们到村委会议事办事、就医、购物都很方便。桂阳县久负“烤烟王国”盛名，农户普遍种植烤烟，政府积极创新医养结合服务经费筹措模式，充分利用桂阳县烟草产业发展优势，按各村完成烤烟税收任务数额的4％直接返给各村集体。2021年全县共完成烤烟税2.2亿元，返给各村集体880万元。2022年全县共完成烤烟税2.44亿元，返给村集体976万元，使基层村一级医养结合的运营经费得到有效保障。村委会用合作社的形式以烤烟种植销售提成作为集体经济积累，用于支撑集体互助养老，除县乡专项投入和运营补贴外，村集体还承担了老人午餐补贴、互助养老中心设施维护和村民互助活动的相关费用。

老人们在两级照料中心不仅找到集体归属感，扩大了社交圈，而且他们最担心的就医转诊、护理升级等问题也有了简便、有序的解决通道。

两级照料中心针对居家老人用三个办法落实入户照料和村民自助服务。一是与居家老人服务签约。每位老人的生活、健康状况都记录在案，乡镇老年照料机构和村里的互助照料志愿者分片包干、定期上门服务，急事随叫随到。二是建立快速应答服务机制。将医养结合信息服务平台的功能嵌入照料机构和服务终端，居家老人可通过手机随时获得帮助，还可通过信息平台上的“服务包”咨询诉疑，享受“点单服务”。三是鼓励家庭成员和邻里之间日常互助。重点帮助家庭成员掌握老年护理和健康维护基本知识，组织村妇女主任、退役军人、老年协会和计划生育协会会员等参与日常助老服务。

与传统养老模式相比，集体互助养老是一个开放、自主、有效运转的系统，具有最大化整合社会资源、以共建共享提升服务效能的优势。不到半年，桂阳县的养老照护机构和医疗服务队伍已基本覆盖城镇乡村，有6个乡镇（街道）、20个村（社区）建立了医疗、养老合一的老人互助照料活动中心，专业机构和人员借助信息平台，使线上服务和上门服务成为常态，老年人家庭服务签约率达100%，老年群体的服务满意度直线上升。

（二）政府引领“他助”系统促成多元供给常态

医养结合服务互助系统如果只是一个单一闭环，会因缺乏人才、技术和产品流动而降低活力，也无法实现服务供需多层次、高质量循环。为此，桂阳县委、县政府决定打造全方位的医养结合集体互助养老“他助”系统，同时着眼未来养老、医疗服务市场发展独具特色的康养产业，以支撑乡村振兴和健康积极的老龄化。

支撑医养结合型农村集体互助养老服务的“他助”系统有五个层次：一是包括福利型县乡养老机构、混合型县级综合养老机构和市场型康养机构在内的多元养老机构；二是中医药健康维护系统，包括慢病管理、远程咨询会诊、服务志愿者管理三个服务平台；三是人才支撑系统，包括老年服务专业人才培训中心和中医药健康服务培训中心；四是健康养老大数据中心和智能入户服务平台；五是城乡社区和企业社区联动的普惠养老专项行动及项目储备库。保障“他助”系统有效运转的是党政“一把手”亲自协调的多部门联席会议和定期调度会商机制。

“他助”系统的产业链延伸是一个更具包容性、扩展性的系统，包括休闲康养、文化旅居、中草药种植与中药材生产、老年功能性食品四大产业。这些产业着眼于老年社会和规模巨大的老年需求，且与农村集体互助养老兼容互通，形成整体、关联、开放的农村大市场。为此，桂阳县财政统筹拨付2235万元发展资金和320万元扶持奖补资金，撬动社会资本1.56亿元，兴建休闲康养综合体，补齐康复护理短板，扶持培育5家年产值达6亿元的老年功能性企业，在3处风景旅游区开放建设休闲康养基地，形成种植面积7.9万亩、产值超10亿元的中药材种植基地。

整合社会资源和产业资本构建的医养结合型集体互助养老服务系统，上连县级医疗机构、公建民营养老福利院和民营康养机构，下连村村户户，构成城乡一体、上下贯通的社区居家医养结合服务网络，形成集体互助养老、福利养老和市场养老三种服务形态。这不仅给集体互助养老服务注入急需的人才、技术、产品、新的理念和经济动能，为满足老人多元服务需求提供了更多选择空间，也正在跨越城乡，跨越服务业与制造业，形成以健康、绿色、生态为基调，规模更大的全新产业业态。

（三）“互助利他、共建共享、开放自主”的集体互助养老核心价值

桂阳医养结合型农村集体互助养老服务运行的核心价值是“互助利他、共建共享、开放自主”。其内在逻辑是集体与个体经济利益形成的供需互动关系，集体利益的共生性、共享性构成互助养老的内生动力。它以家族、乡情和身份、地域认同为纽带，以共济共享为原则，具有天然的凝聚力和互动潜质。

“互助利他”是集体互助养老的本质。为老人提供的养老、医疗服务是讲成本效益的经济活动，但没有供需对立与零和博弈特征。它延续“守望相助”“我为人人，人人为我”的文化传统，体现政府、集体、企业、家庭的社会责任和互助利他的人本价值，更强调多元服务主体之间和谐包容、各尽所能、优势互补，是比单纯的自由竞争经济更具活力和创造力的社会经济活动。

“共建共享”是集体互助养老的内驱动力。它既是老人获取生活服务和利益传送的重要渠道，也是多元服务主体实现各自目标和价值的有效路径。“共建”是围绕共同目标所达成的社会资源整合，包括养老服务、医疗服务供给方和需求方的共同参与和奉献，表达为不同区域和层次上形成的两个实体，即由多元服务主体参与的“医养服务共同体”和以市场为基础的“经济合作体”。在其组织形态上，各方利益和诉求的矛盾冲突被互惠互利的服务价值链和生产价值链取代，老人可以获得服务，政府达成目标，企业和社会组织则借助服务平台增加供给、创造利润。

“开放自主”有三层含义：一是集体互助养老的灵活性为老人的个性化需求及变化提供了多元选择和便利通道。二是集体养老不等同于集中养老。“集中”有被动性特征，“集体”则体现自主含义。集体养老是具有相同利益或需求的群体，在一定范围内进行物质、权益和情感的和谐互动。养老集体可以村为单位，也包含若干自然村组建的较小集体，以及村与村、村与城市之间基于老人意愿组成的更大的养老集体。即使是居家养老的邻里或族群，也可基于身份认同、兴趣爱好和职业特征形成各种类型的互助群体。三是老人的“双重身份”，既是服务需求者也是提供者，在接受他人服务的同时，也为其他老人提供服务。老人的“双重身份”节约了养老成本，也有利于扩大他们的社会参与，增进健康和实现自我价值，实现健康养老愿景。

医养结合型集体互助的力量作用于共同价值取向，由此构成的服务共同体和经济合作体突显整合包容、共建共享、合作共赢的特征。

二、医养结合型农村集体互助养老服务面临的挑战

（一）医养结合型农村集体互助养老服务系统运行的稳定性有待提高

保持医养结合型农村集体互助养老服务系统运行的稳定性取决于互助与他助系统的衔接互动，涉及系统中每个环节的权责定位和服务流程管控，以及各环节之间的有效协同，特别是由县到乡到村的互通直达机制。

首先面临的挑战是如何突破局限、僵化的行政格局。长期以来，民政、卫健等各级部门和事业机构各自已形成了一整套行政管理的制度和流程，这些制度和流程是由内部运行的各种绩效机制和风险机制支撑的，受制于管理的有限职权。我们往往习惯于被动接受各种条规的制约，而弱化了针对受众需求和情势变化所应采取的反应和行动。如果把医养结合型农村集体互助养老视为一项跨部门跨行业的综合性改革，或是直接面向基层和服务受众的整体行动，那么，在其具体实施中便可能出现某些政策失灵、部门相互推诿或履职真空。一个普遍的现象是，各级行政和事业体系看似管理的事务越来越多、越来越细，而解决综合性问题、突发问题的能力却越来越弱；各项综合施治、部门分责的机制看似严谨，但实际运行既没有激励机制也无约束力，任何一个部门的规制都可能使“集中力量办大事”的体制优势大打折扣。

（二）医养结合型集体互助养老转型发展有待推进

在人口老龄化和新型城镇化背景下，医养结合型农村集体互助养老面临三大制约因素：一是政府财税和传统公益慈善的财力已经不足以支撑大包大揽的福利型养老；二是即便有集体经济的村级组织，其公共积累也难以维系规模不断扩大的民间公益性养老服务；三是服务市场要素向城市集中，使农村养老服务所需的技术、人才和资金日渐枯竭。这显然扩大了医养结合型农村集体互助养老自身的局限性，而要突破它，必须经历由政府支持的民间公益向政府资源和社会资源共同支撑的公益性产业转型。桂阳县提出“政府主导、部门协同、社会参与、市场驱动”的原则，重心用于民生领域的财政支出结构体现了以人为本的执政理念，也是做好医养结合示范工作的重要基础；另一方面从长期可持续的视角看，保障民间主体能够公平参与、有序竞争的机制设计也是不可或缺的，这意味着民间公益服务与产业和更大范围的社会组织形态的融合。这会极大丰富养老服务供给的内涵，使老人有更多获得感、存在感，但也面临养老观念、服务体制机制的一系列深度改革。

同时，人口老龄化与乡村振兴存在明显制约与冲突。如何将养老服务的压力转化为乡村振兴的动能，通过引入市场机制，把人才、技术、资金吸引到乡村振兴中来，发展农村康养产业，促进生态建设，是机遇也是挑战。

（三）医养服务队伍和村民自组织建设有待加强

我国医养服务市场人才缺口巨大，一段时期内，城市与农村人才资源的争夺会愈演愈烈，而农村尚处劣势。桂阳县农村居家照护的服务志愿者主要是低龄老人，以女性居多。虽经过短期培训，但其人员数量和整体结构明显存在服务能力与服务需求、劳动付出与所获报酬不匹配的状况。显然，仅靠现有的志愿者队伍难以实现对众多居家老人的有效照护，更无力满足其他方面的服务需求，而有限的服务补贴和公益收费也不足以保持队伍稳定。

在尚未实现民间公益服务向公益产业化转型之前，把村民包括老人以各种自组织形式动员起来，参与互助自助服务，既是弥补居家照护服务短板之需，也是未来服务转型的重要基础。现实是，我国农村的组织化程度低，而社会化服务又往往不具备多元特征。如何激发村民包括老人社会参与的内在动能，引导其在生产生活中互助自助、自我服务、自我管理，是新时代乡村治理的一个重大课题。

三、促进医养结合型农村集体互助养老服务与乡村振兴协同发展的建议

（一）在更宽层面整合发展动能

养老服务问题的全局性、战略性决定了它不可能在单一层面找到答案，就事论事或是出于部门局限的各行其政，其结果很可能是“按下葫芦起了瓢”。在医养结合型农村集体互助养老服务体系和他助系统建设的基础上，应将其与农村留守儿童照护、家政服务，以及农村“一刻钟便民服务圈”和“半小时生活消费圈”建设融合渗透，形成较为完整的社会化服务体系。这是引入技术、人才、产业资本、商业资本实现乡村振兴的前提条件。

为此，需要建设一支多功能、专业化且具有较强灵活性、机动性的社会化服务队伍，而这支队伍的建设和发展有赖于公共服务事业与产业、集体经济的融合。建议国家和地方财政支持老年大学和各种专业技术学校开设综合性养老服务专业，大力培养各类综合型服务人才，同时启动面向农村家庭的流动服务车项目，建立技术、人才和服务消费产品进入农村的便捷通道。

（二）用集体力量开拓农村发展新的基本面

农村农业的“空心化”在很大程度上表现为社会经济组织的“空心化”，而这种状态下的乡村治理、乡村振兴无异于无本之木、无源之水。集体互助养老的组织形式是用整体力量解决农村发展问题的一个有效尝试，蕴含着巨大发展潜能。

县委、县政府应进一步整合产业资本、商业资本和农村集体经济，依托农村生态资源和养老服务互助、他助系统，大力发展健康养老产业，逐步形成“田园养老”“旅居休闲养老”“健康主题村落”等服务消费集群，以及“中草药种植加工”“老年功能性食品生产”“农副产品加工”“绿色生态农业”等产业集群，开拓农村发展新的基本面。

这个新的基本面就是以养老服务、康养产业为基调的农村生态建设。在新的基本面上，村级经济体和农民以入股方式参与服务消费和产业集群，形成有外部资源拉动的综合性集体合作组织，通过农企协同、城乡协同融合发展，吸引市场要素进入农村，从根本上解决养老服务、农业产业升级问题，促进城乡新一轮增长。

（三）完善医养结合型养老服务系统，稳固发展根基

医养结合型农村集体互助养老实践为缓解农村养老服务供需矛盾提供了全新思路，也为开拓农业发展新的基本面创造了条件。在此基础上，宜进一步强化政府对社会资源的整合能力，在“双组长”领导小组的统一指挥下，由综合部门牵头组建多部门协同实体，深入研究部门协同、系统协同、城乡协同的具体问题，形成更加务实高效的协调整合机制。以养老服务和康养产业为基础，开展农企合作、城乡合作、共同发展的综合性社会试验，强化城乡发展的整体性和相关政策的协调性。健全常态化的服务管理流程，探索建立服务主体共建共享的激励机制，克服政策制定中的部门局限，减少政策实施的波动性、不确定性。

凭借中医药健康服务培训中心为农村集体互助养老培训乡村两级服务志愿者，让他们在短期内掌握中医药的基本知识和技能，缓解农村对康复、医疗的人才需求，是低成本、有实效的明智之举。在此基础上应考虑把居家照护、留守儿童照护、家政服务，乃至农业技术推广、农机修理等方面的内容纳入其中，扩大综合性人才培训，逐步建立综合性服务队伍，引导农村服务向专业化、集约化方向发展。与此同时，需从农民自身需求出发抓紧培养农民自组织骨干，通过他们引导和帮助更多村民根据地域认同、身份认同、服务需求认同，建立分众化的互助自助组织，逐步发展成为各类社交圈、服务圈和综合组织形态。

随着养老服务业、康养产业和生态农业的发展，政府社会性服务投入势必转向对集体公益性产业的支持和参与，以有限的财力撬动更多社会资本和产业资本。为此，各级政府应加大对农村的社会性生产投资，支持各类集体互助组织形态逐步发展为综合性社会组织和产业实体，大力加强农村综合服务网络建设，促进农村的服务、商品和消费流通，助力乡村振兴。

（课题组负责人：车海刚；专家组组长：张汉湘；成员：林家彬、王凡、杨谦、李植程、彭丽娟、夏红、李卫平；执笔：张汉湘、杨谦、李卫平）

责编：方卉

来源：桂阳县融媒体中心