益阳市资阳区医疗保障局面向社会公开

征集医保基金管理突出问题线索的公告

为深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作，动员全社会力量参与到维护医保基金安全行动中来，依法严厉打击违法违规使用医保基金特别是欺诈骗保行为，看好守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、举报内容

(一)定点医疗机构违法违规行为

1.通过车接车送、提供免费吃喝、免费体检、赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

6.伪造、篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

8.通过伪造、编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等手段骗保。

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金行为。

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

(二) 定点零售药店违法违规行为

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

(三) 职业骗保人和参保人员违法违规行为

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

3.组织或参与空刷套刷医保基金、骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

二、举报须知

(一) 举报内容应与违法违规使用医保基金相关，举报人需对其真实性负法律责任；

(二) 鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报，如实提供举报事项详细情况和已掌握的文字材料、图片、录音或视频等，积极配合调查核实；

(三) 医保部门将依法依规对举报线索进行调查处理，并对举报人、举报线索予以严格保密，对查实案件给予奖励；

(四) 对恶意诬告、打击报复的，依法追究法律责任。

三、举报奖励

按照《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定对举报人给予奖励。

四、举报方式

可通过现场提交、电话、电子邮箱等方式提供举报线索。

区医疗保障局地址：资阳区三益南街272号

投诉举报电话：0737-2766896

举报邮箱：zyqybj20250120@163.com