一、参保缴费政策

1、 参保对象 及范围

除职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障的人员以外，其他所有城乡居民均属居民医保制度覆盖范围。按照属地管理原则，居民应在户籍地或常住地参保缴费，鼓励以家庭为单位参保缴费。在校和新入学的大中专院校学生在学校参保。　

2 、 集中 参保缴费 时间及标准

集中缴 费期从2025年9月1日至2026年1月31日止，标准400元每人。

3 、 激励和约束机制

●激励机制： 2025年居民医保基金零报销且在集中参保缴费期参加2026年度居民医保的人员，提高2026年居民大病保险支付限额5000元。

● 约束机制： 2025年未参保的、2026年未在集中缴费期缴费需中途参保的，参加职工医保断保3个月以上转居民医保的这两种情形，个人缴费标准为1100元，且设待遇等待期3个月。2026年没有参保缴费人员，2027年将提高个人缴费标准

4、困难人员参保资助

对特困供养人员（五保户、孤儿、事实孤儿）和一、二级残疾人员实行全额资助；对低保、返贫监测、最低生活保障边缘家庭成员资助50%。集中缴费期结束后，动态新增上述人员，已缴的个人缴费不退回、未参保缴费的按400元/人补缴(自身份认定之日次月起享受待遇)，不享受当年参保资助政策。

5、新生儿待遇享受

2025年10月1日之后出生的新生儿可以选择参加2025年居民医保，享受2025年居民医保待遇；可以选择参加2026年居民医保，但不享受2025年医保待遇。2026年出生且在我省参保的新生儿，父母有一方参加我省基本医保的，免缴2026年度居民医保费，自出生之日享受当年待遇。

二、医疗待遇保障政策

1、 住院 待遇

● 住院结算： 实行全国医保网上直接结算。非特殊情况后台不予报帐。

● 住院报销比例 的 计算方法： 住院报销金额=（总住院费用-起付线-部分政策自付-转外自理费用-完全政策自负部分）×就诊医院报销比例。

完全政策自负部分是不属于3个医保目录范围内的药品、耗材及服务项目，由患者100%负担，基本医疗、大病保险、医疗救助都不予支付。

患者需按规定逐级转诊转院，防止小病大治。在住院治疗中理性选择高值药品、耗材及服务项目。否则将造成报销比例低、自负部分高。

● 参保居民因无责任方意外伤害住院： 起付线、补偿比例同一般疾病标准。

●基本医疗封顶线： 年度内基本医疗封顶线为15万元（含门诊补偿费用，不含大病保险补偿费用）。

2、 大病保险待遇

3、医疗救助待遇

● 医疗救助对象： 共分3类，即一类为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类为低保对象、最低生活保障边缘家庭人员、重度残疾人（限一、二级残疾）和纳入监测范围的防止返贫监测对象；三类为不符合一、二类救助对象，但因高额医疗费用导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

●救助方式及标准： 一类对象不设救助起付线，按90%的比例救助，未经规定转诊转院到市域外住院的，按75%的比例救助；二类对象救助起付线1500元，按70%的比例救助，未经规定转诊转院到市域外住院的，按55%的比例救助；三类对象起付线7500元，按50%救助，未经规范转诊手续到市域外住院的，按35%的比例救助。对经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后，有返贫致贫风险的人员实行再救助。（所有纳入救助的费用均为政策范围内的费用）。

4、 普通门诊待遇

5、高血压、糖尿病门诊待遇

6、慢特病门诊待遇

● 申请资料及流程： 参保患者凭二级以上定点医疗机构住院等相关资料，到县人民医院、县中医院、县妇幼保健院特门窗口递交申请资料，每年2次集中受理，即4月和10月。经专家评审通过后，可享受门诊慢特病（共47个病种）待遇。除尿毒症报销比例为80%，其他46个病种报销比例均为70%。

7 、生育 保险待遇

8、双通道药品待遇

● 申请流程： 参保患者凭就诊医院责任医师开具的《“双通道”管理药品使用申请表》，到县政务服务大厅医保“双通道”药品窗口审批（每月2次集中审批），审批通过后到就诊医院或定点药店购药报销。

● 申请资 料 ： 疾病诊断书、出院记录、病理报告、基因检测等资料。

三、异地就医政策

异地就医联网结算（转诊）办理流程： 异地住院、10个门诊慢特病（高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎）实行全国网上基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算。按规定转诊转院备案的，支付比例下降5个百分点；未按规定办理转诊转院备案的，支付比例下降10个百分点。

●网上办：入院前通过湘医保 APP 或湘医保微信公众号，自助办理异地就医备案，出院时可凭身份证或社会保障卡在医院直接联网结算。

● 直接 办： 如网上未办理成功的，可通过拨打电话（0734-6812198）或到衡阳县政务服务中心第一办事大厅医保窗口（也可到各乡镇便民服务中心医保窗口）办理登记备案。

● 办理时限： 入院前或住院3个工作日内。

咨询和投诉举报电话： 咨询电话：0734-6834688； 参保信息：0734-6653015；特殊病种门诊：0734-6653001；异地结算0734-6812198、投诉举报电话：0734-6838508（衡阳县医疗保障局）。

衡阳县医疗保障局    

202 5 年9月    

作者：衡阳县医疗保障局

责编：刘雨昕

一审：刘雨昕

二审：冯琳

三审：钟仲华 监制：陈志臣 总监制：谢水林

来源：你好衡阳县客户端