为 切实维护广大人民群众切身利益 ， 管好百姓 “ 救命 钱 ” ， 天元区医保局 把好日常稽查 、病历审核 、 动态 监控 三 关 。 2023年度城乡居民医保拒付12.7万元，城乡意外保险拒付10.9万元，智能审核13.9万元，征地医保拒付40.3万元，合计总扣费77.8万元。

一、强队伍建机制，把好日常稽查关。定期从法律法规、医保政策及专业技能等方面，着力培养和提高稽查人员业务素质，以提高稽查人员发现和识别违规行为的敏锐度和洞察力，着力打造一支政治立场坚定、作风优良、能力过硬、执行力强的高素质队伍。不定期对医疗机构重点领域重点科室进行现场稽查，实现稽查工作常态化，重点领域检查全覆盖。在进行 2023年度被征地医保定点医院超总控返还及违规扣款中， 发现株洲市凯德心血管医院扣费比例占年度总控费用的 30%，在深入调查研究后发现有5位患者情况复杂，存在多次手术、患多种疾病、合并心力衰竭等严重并发症情况，故将这5位患者作为特殊病例，不纳入次均费用。

二、审病历严拒付，把好费用审核关。严格抽取病案，每月对定点医疗机构的住院病历，特别是重点医院、重点科室采按比例随机抽取， 2023年度共审核病历6000余份。每月将病历审核问题进行汇总并及时反馈给各协议医药机构，对申诉合理的费用予以返还，对核实的违规问题要求医药机构及时作出整改，必要时约谈或其他处理，确保医保基金的合理、安全、规范使用。

三、智能化高效率，把好动态监测关。对定点医疗机构的服务行为、医疗费用发生情况进行实时监控，对月门诊与购药次数多、费用大的可疑人员列入重点监控范畴，判断医嘱是否符合医保基金使用规范，实现了对医保基金违规使用行为的事前提醒和事中审核控制，有效减少了医保违规行为和医保拒付情况的发生。

近年来，通过持续高压态势的日常监管，天元区医保基金得到了高效、规范使用，目前总体运行平稳，医保基金是广大参保群众的 “看病钱”“救命钱”，绝不能成为医药机构的“唐僧肉”，但是随着医药技术的创新和发展，一些拒付的项目是值得商榷的，因此在平等协商的基础上，要与医疗机构建立起长效的协商机制，抛弃双方“敌对”的状态，发挥专家的作用，联合多部门共同制定和完善规则，依据协商的规则来减少拒付的发生，切实守护好人民群众的“救命钱”，增强群众的幸福感、获得感。

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责编：侯美妍

来源：株洲高新区（天元区）融媒体中心