湖南省医疗保障局 湖南省财政厅
关于印发《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为
举报奖励实施细则》的通知
各市州医疗保障局、财政局:
湖南省医疗保障局 湖南省财政厅
2022年3月15日
湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为
举报奖励实施细则
第一章 总 则
第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)以来信、来电、来访、网络等方式,对湖南省各级医疗保障行政部门、经办机构工作人员,湖南省各统筹地区定点医疗机构、定点药店,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。
鼓励各级医疗保障行政部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。
本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险(含离休干部医疗保障、大病互助、公务员医疗补助等)、城乡居民基本医疗保险(含大病保险等)、医疗救助、生育保险、长期护理保险等医疗保险专项基金。
第三条 各级医疗保障行政部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。
上级医疗保障行政部门受理的跨地区举报,由两个及以上地区医疗保障行政部门分别调查处理的,相应地区医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。
第四条 各级医疗保障行政部门设立举报奖励专项资金,按照分级预算、属地管理原则,纳入同级政府财政预算。专款专用,并接受财政、审计、监察等部门的监督监察。
第五条 举报人可实名举报,也可匿名举报。
本细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。
匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障行政部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。
第二章 奖励条件
(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为。
1.诱导、协助他人冒名或者虚假购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据的;
2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的;
3.造成医疗保障基金损失的以下行为:串换药品、医用耗材;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的;
4.其他骗取医疗保障基金行为的。
(三)涉及参保人员的欺诈骗取医疗保障基金行为。
(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗取医疗保障基金行为。
(五)举报人选择愿意得到举报奖励。
第九条 举报奖励实行一案一奖,应遵循以下原则:
第三章 奖励标准
各级医疗保障行政部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过10万元,举报奖励资金,原则上应当采用非现金方式支付。
欺诈骗取医疗保障基金行为不涉及具体违法违规金额或者罚没款金额,但举报内容属实的,可视情形给予资金奖励。
第四章 奖励程序
第十四条 医疗保障行政部门要规范举报奖励审批权限和程序。对符合奖励条件的,填制《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》(见附件1),按照权限和程序审批后,向举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》(见附件2),告知举报人举报奖励领取程序和途径。
第十八条 举报人或者持举报人授权委托书的代领人领取奖金时,应当在《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证》(见附件3)上签名,并注明居民身份证或者其他有效证件的号码。
第五章 监督管理
第六章 附 则
附件1
举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表
编号:
举报人姓名 | 身份证号码 | ||
联系方式 | 立案日期 | ||
结案日期 | 案件编号 | ||
举报内容 | |||
案件查处情况 | |||
奖励建议 | 经核查,举报人举报的欺诈骗保违法违规行为属实。查实被欺诈骗取的医疗保障基金金额 元。 根据《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》第 章第 条,应按 %给予奖励,建议奖励金额 元(大写)。 经办人: 负责人: 年 月 日 | ||
审批意见 | 年 月 日 |
附件2
举报欺诈骗取医疗保障基金行为
奖励通知书
编号:
(举报人姓名):
你于 年 月 日举报(主要违规内容)。经查,(主要违规事实及认定基金损失金额) 属实(基本属实),根据《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》,决定给予 (大写)元奖励。
请自收到本通知书之日起30个工作日内,持本人有效身份证原件和银行卡至(领取地点) 领取奖励金。逾期不领取的,视为放弃。
特此通知。
联系人: 电话:
(盖章)
年 月 日
(本奖励通知书一式两份,一份交举报人、一份存入奖励档案。)
附件3
举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证
编号:
案件编号 | 案件名称 | ||
被举报对象 | 举报奖金数额 | ||
经办人 | 领款人 | ||
银行卡信息 | 开户行 | ||
卡号 | |||
今领到举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金 元(大写)。 领款人(签名): 身份证号码: 年 月 日 |
湖南省医疗保障局办公室 2022年5月7日印发
编 辑:刘思怡
一 审:周海燕
二 审:朱自刚 曹亚玲 童忠平
三 审:张智峰
责编:刘思怡
来源:汉寿县融媒体中心